ტრანს: ქირურგია

ტრანსგენდერი პაციენტის ქირურგიული და სამედიცინო მართვა: რა უნდა იცოდეს პირველადი ზრუნვის კლინიცისტმა

ტრანსგენდერი ადამიანები წარმოადგენენ თემს, რომელსაც მუდამ არასათანადო ყურადღება ექცევა მათ კი სჭირდება მგრძნობიარე, მრავალმხრივი და ზედმიწევნითი  ჯანდაცვა. როგორც თავში ”შესავალი ტრანსგენდერ იდენტობასა და ჯანმრთელობაში” განვიხილეთ, ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურების მიწოდება ამ ჯგუფისთვის წინააღმდეგობებით შეიძლება იყოს აღსავსე რამდენიმე მიზეზის გამო.  ტრანსგენდერი ადამიანების იდენტობა და ქცევა ხშირად სოციალურად სტიგმატიზებულია, რაც ხშირად უბიძგებს ადამიანს, რომ შეინარჩუნოს ტრადიციული მამაკაცური ან ქალური თვითგამოხატვა და საჯარო როლი და ამავე დროს საკუთარი ტრანსგენდერი ჯანმრთელობის პრობლემები საიდუმლოდ დაიტოვოს. ჯანმრთელობის დაზღვევის ნაკლებობამ, ჯანდაცვის სისტემაში დისკრიმინაციის გამოცდილებამ, ტრანსსექსუალურ მედიცინაში კომპეტენტურ სამედიცინო პერსონალზე მისაწვდომობის ნაკლებობამ და საკუთარ სხეულთან შესაძლო დისკომფორტმა ტრანსგენდერი ადამიანი იმ მდგომარეობამდე შეიძლება მიიყვანოს, რომ ის  საერთოდ მოერიდოს ჯანდაცვის სისტემას. ამგვარად, ამ ადამიანებს ხშირად არ მიუწვდებათ ხელი პრევენციულ სამედიცინო სერვისებზე და დროულ ჯანდაცვაზე გეგმიური ჯანმრთელობის პრობლემებში.

ამასთან ერთად, ექიმებისა და ჯანდაცვის სხვა სპეციალისტების უმეტესობა არ გადის ტრეინინგებს ტრანსგენდერი პაციენტებისთვის სპეციფიკურ საკითხებში და ხელი არ მიუწვდება შესაფერის ინფორმაციაზე ან სანდო კოლეგაზე. გრძელვადიანი პერსპექტივის კვლევები ტრანსგენდერებისათვის სპეციფიკური ჯანმრთელობის საკითხებზე არ არის ამომწურავი, რაც შედეგად იმას იწვევს , რომ პრევენციული მკურნალობის რეკომენდაციები ერთმანეთისგან განსხვავდება ექსპერტის პირადი აზრიდან გამომდინარე. თუმცა, თავად ტრანსგენდერი ადამიანების მიერ მიმოხილული ჯანდაცვის საკითხებთან დაკავშირებული სამეცნიერო კვლევის მეშვეობით, ისევე, როგორც ძირითადი მოსახლეობიდან მოპოვებული მასალების დახმარებით, შეგვიძლია განვავითაროთ მონაცემებზე დაფუძნებული მიდგომა ტრანსგენდერი პაციენტებისთვის საჭირო პრევენციული მოვლის შესახებ.

ეს თავი წარმოადგენს ზოგად სამედიცინო მიდგომებს ტრანსგენდერი ადამიანების  ჯანდაცვისადმი, პირველადი მზრუნველობის საშუალო სტატისტიკური ექიმისთვის, რომელსაც სურს საკუთარი უნარების გაუმჯობესება ამ ჯგუფისათვის სერვისების მიწოდების კუთხით. რეკომენდაციები, რომლებიც კეთდება იმის თაობაზე თუ რა უნდა იქნას შესული კლინიკურ ისტორიაში და თუ როგორ უნდა განხორციელდეს კლინიკური გასინჯვა, ისევე, როგორც რჩევები სკრინინგისა და პრევენციის შესახებ, მოცემულია, როგორც რელევანტური მასალა იმ ინდივიდებისთვის, რომელთაც განსხვავებული ფიზიოლოგიური (ჰორმონული) და ანატომიური (ქირურგიული) მოცემულობა აქვთ. ჰორმონების გამოწერის ნიუანსები აქ არ არის დეტალურად განხილული. იმ მკითხველისთვის, რომელიც ამ ინფორმაციას ეძებს, მომდევნო რესურსები სასარგებლო შეჯამებას წარმოადგენს: ტრანსგენდერი ადამიანების პირველადი ჯანმრთელობის დაცვა: რეკომენდებული დირექტივები კლინიცისტებისთვის ბრიტანულ კოლუმბიაში და” ტრანსგენდერ პაციენტზე  პრევენციული ზრუნვა: მონაცემებზე დამყარებული მიდგომა”, ტრანსგენდერი მედიცინისა და ქირურგიის პრინციპები.

 

ზოგადი მიმართულებები

ტრანსგენდერი იდენტობის სპეციფიკურ საკითხებზე საუბარი პაციენტებს ნდობით აღსავსე გარემოში უადვილდებათ. პროვაიდერებმა უნდა მიმართონ ტრანსგენდერ პაციენტს იმ სახელითა და პირის ნაცვალსახელით, რომელიც ამ უკანასკნელს ურჩევნია, დაარწმუნონ კონფიდენციალობაში, ტრანსგენდერ საკითხებთან დაკავშირებით გაანათლონ კლინიკური სტაფი და კოლეგები და პატივი სცენ პაციენტის სურვილებს პოტენციურად მგრძნობიარე ფიზიკური შემოწმებებისა და ტესტების (მენჯისა და მკერდის არეში) შესახებ. ტრანსგენდერ თემში ჩვეულად გამოყენებულ ტერმინებსა და იდენტობების მრავალფეროვნების ცოდნას საკვანძო მნიშვნელობა აქვს.

ჰორმონულმა და ქირურგიულმა მკურნალობამ, რომელიც შემდგომ განიხილება ამ თავში, შეიძლება გააძლიეროს იმ ტრანსგენდერი ინდივიდის ცხოვრების ხარისხი, რომელსაც სურს მოიყვანოს თავისი სხეული რაც შეიძლება მეტ ჰარმონიაში საკუთარ გენდერულ იდენტობასთან. აუცილებელია ასევე ყურადღება გავამახვილოთ ჯანმრთელობის იმ პრობლემების მიმართ, რომლებიც ჰორმონული ჩარევის ან დაგეგმილი ქირურგიული ოპერაციების ფარგლებში შეიძლება წამოიჭრას ქცევითი ცვლილებების, ცხოვრების სტილის ცვლილების ან მედიკამენტების მოხმარების მხრივ. ჰორმონების შემცირება ან შეწყვეტა უნდა იყოს ბოლო და არა პირველი გამოსავალი და არ უნდა იქნას განხორციელებული დაუფიქრებლად, რადგან მას სერიოზული ფსიქოლოგიური შედეგები შეიძლება მოჰყვეს.

 

ტრანსგენდერზე ორიენტირებული სამედიცინო ისტორია

როგორც ნებისმიერ პაციენტთან, რომელიც სამკურნალოდ მოდის, პროვაიდერებმა დეტალური სამედიცინო ანკეტა უნდა აწარმოონ ტრანსგენდერ პაციენტებთანაც. ტრანსგენდერ ადამიანებზე მიმართული სამედიცინო ანკეტა უნდა შეიცავდეს შემდეგ ელემენტებს:

ზოგადი ჯანმრთელობის ისტორია უნდა მიმოიხილავდეს ამჟამინდელ და წარსულ სამედიცინო მდგომარეობას, მათ შორის ყველა მედიკამენტსა და ყველაზე ახალ კლინიკურ გასინჯვას (პაპ ტესტისა და სათესლე და რექტალური სინჯების ჩათვლით, სადაც საჭიროა). დეტალური მეან-გინეკოლოგიური ისტორია მნიშვნელოვანია ტრანსგენდერი კაცი პაციენტების შემთხვევაში, რადგან მათში დიდი შანსია, განვითარდეს საკვერცხის პოლიკისტოზის სინდრომი.

ოჯახის ჯანმრთელობის ისტორიაში განსაკუთრებული ყურადღება უნდა ექცეოდეს ნებისმიერი სახის სისხლის შედედების პრობლემებს, გულსისხლძარღვთა დაავადებებს, ჰიპერტენზიას, დიაბეტსა და მენტალურ დაავადებებს. მკერდის, საკვერცხეების, საშვილოსნოს ან პროსტატის კიბოს ნებისმიერი ისტორია ასევე უნდა იქნას აღრიცხული, რადგან ცნობილია, რომ ამ სახის სიმსივნეზე გავლენას ახდენს ეგზოგენური ჰორმონები და ამგვარად იმ პაციენტებში, რომლებიც კაცურ ან ქალურ ჰორმონს ღებულობენ, უფრო ხშირი ან უფრო სპეციფიკური სკრინინგის საჭიროება შეიძლება გამოიკვეთოს.

სქესობრივი ჯანმრთელობის ისტორია განსაკუთრებულ მგრძნობელობას მოითხოვს ტრანსგნედერი პაციენტების შემთხვევაში. დისკუსია საფეხურებრივად უნდა იწყებოდეს და მისი სისწრაფე დამოკიდებული უნდა იყოს პაციენტის კომფორტზე. სექსუალური ისტორია უნდა მოიცავდეს სექსუალურ ორიენტაციას, სქესობრივი გზით გადამდები ინფექციების (სგგი) შესაბამის სარისკო ქცევებს, დაუგეგმავ ორსულობებსა და სექსუალურ ფუნქციებს. თუკი სკრინინგის ისტორია წარმოშობს დაფიქრების საფუძველს, მაშინ უფრო დეტალური სქესობრივი ისტორია უნდა იქნას გამოკვლეული.

ფსიქოსოციალური ისტორია  უნდა შეიცავდეს პაციენტის ოჯახის მიმოხილვას, ეკონომიკური და უფრო ფართო სოციალური გარემოს მიმოხილვას, რომელიც შეიძლება როგორც მხარდაჭერის, ისე სტრესის წყარო იყოს. სოციალური იზოლაცია, ოჯახიდან ან პირვანდელი თემიდან გარიყვა, შევიწროვება და დისკრიმინაცია შეიძლება საგრძნობ გავლენას ახდენდეს ტრანსგენდერი ადამიანის ჯანმრთელობაზე. სამუშაო ადგილზე დისკრიმინაციისა და ოჯახიდან გარიყვის შედეგად, ბევრი ტრანსგენდერი ადამიანი სიღარიბეში ცხოვრობს როგორც სოფლად, ისე ქალაქში. საცხოვრებლის  ქონის პრობლემებიც არც ისე იშვიათია.

ფემინიზაციის ან მასკულინიზებისკენ მიმართული ჩარევების ისტორია

ზოგიერთი ტრანსგენდერი ადამიანი იყენებს ჰორმონულ, ქირურგიულ ან სხვა სახის ჩარევებს საკუთარ გენდერულ იდენტობასთან სხეულის უფრო მეტ ჰარმონიაში მოსაყვანად. როდესაც ტრანსგენდერ ადამიანთან მუშაობას იწყებთ, ყველა ჩარევის ზედმიწევნითი ისტორია უნდა აწარმოოთ. სხვა პაციენტებისთვის, ჰორმონული და ქირურგიული საკითხები შეიძლება არ იყოს ასეთი მნიშვნელოვანი და ისტორიის ეს ნაწილი შეიძლება შესაბამისად მოკლეც იყოს. კითხვები შეიძლება შეიცავდეს შემდეგს:

 

1)   მიუღია თუ არა პაციენტს ოდესმე კროსგენდერული ჰორმონები?

არსებობს თუ არა რაიმე გართულება ან პრობლემა ჰორმონების მიღებასთან დაკავშირებით წარსულში და ამჟამად?

კაცურ და ქალურ ჰორმონებს და მსგავსი ტიპის მედიკამენტებს ზეგავლენის დიდი პოტენციალი აქვს, ამიტომ პირადმა ექიმმა ეს ყველაფერი უნდა გაითვალისწინოს, სანამ პაციენტს რამე ახალს გამოუწერს. იმ ტრანსგენდერ ადამიანებში, რომლებსაც არ მიუწვდებათ ხელი ჯანდაცვის სერვისებზე, საკმაოდ ხშირია სამედიცინო ზედამხედველობის გარეშე ჰორმონების მიღება. პაციენტებმა შეიძლება ჰორმონები მეგობრებისგან ისესხონ, ან არალეგალურად შეიძინონ. სულ უფრო ხშირად იძენენ ტრანსგენდერი ადამიანები ჰორმონებს ინტერნეტით, უცხოელი მიმწოდებლებისგან, რომლებსაც ან მცირე, ან არავითარი კლინიკური გამოცდილება არ გააჩნიათ. პირადმა ექიმმა ასევე უნდა გამოკითხოს პაციენტი „ჰერბალური ჰორმონების“ – ფიტოესტროგენების ან ანდროგენის მსგავსი ნარევების შესახებ, რომლებიც ისეთი დიეტური დანამატების სახით იყიდება, როგორც არის წითელი სამყურა, შავი კოჰოში და დეჰიდროეპიანდროსტერონი (DHEA). ტრანსგენდერი ადამიანები, რომლებსაც თანაარსებული ქრონიკული სამედიცინო პრობლემები აქვთ, ჰორმონული თერაპიის დაწყების შემდეგ უფრო ზედმიწევნით გამოკვლევებსა და თვალყურის მიდევნებას საჭიროებენ.

2)   გაიარა თუ არა პაციენტმა ამა თუ იმ სქესისკენ მიმართული რაიმე ქირურგიული ოპერაცია? ხომ არ აქვს ადგილი რაიმე გართულებებს ან პრობლემებს წარსული ოპერაციების შედეგად?

FTM სპექტრში მყოფი ინდივიდებისთვის, ქირურგიული ჩარევა შეიძლება გულისხმობდეს გულმკერდის რეკონსტრუქციას, ჰისტერექტომიას, სალპინგოოფორექტომიას, ვაგინექტომიას, მეტაიდოიოპლასტიას ან ფალოპლასტიკას (პენისის კონსტრუქცია), ურეთროპლასტიკას, სკროტოპლასტიკას და  სახისა და სხეულის კონტურების მასკულინიზაციისთვის საჭირო პროცედურებს. MTF სპექტრში მყოფი ტრანსგენდერი ადამიანებისათვის ქირურგიული ოპერაციები შეიძლება მოიცავდეს ორქიექტომიას, პენექტომიას, ვაგინოპლასტიკას, მკერდის გადიდებას, სახის ფემინიზაციას ან ქონდროლარინგოპლასტიკას და პროცედურებს, რომლებიც სხეულის კონტურების ფემინიზაციისკენ არის მიმართული. ასევე ოპერაცია ხმის ტემბრის ასამაღლებლად. ორივე ჯგუფის შემთხვევაში გართულებები გენიტალური ოპერაციის შემდეგ არ არის იშვიათი, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებმაც ოპერაცია დიდი ხნის წინ გაიკეთეს, როდესაც ტექნიკა ნაკლებად იყო დახვეწილი, ხოლო ოპერაციის შემდგომ არ ხდებოდა მათზე ზედმიწევნით თვალყურის მიდევნება. ქირურგიული ჩარევა უფრო დეტალურად ამავე თავში განიხილება.

1)  აპირებს თუ არა პაციენტი, რომ ჰორმონული თერაპია ან ქირურგიული ოპერაციები ჩაიტაროს მომავალში? არის თუ არა რაიმე დამატებითი ჩარევები, რომლებსაც პაციენტი ტრანზიციის ფარგლებში ეძებს და აპირებს ჩაიტაროს?

სამომავლო გეგმების ცოდნა სასარგებლოა გადამისამართების კოორდინაციისთვის და ნებისმიერი არსებული სამედიცინო, სოციალური ან ფსიქოლოგიური პრობლემის მოგვარების დასაგეგმად. ტრანსგენდერ ადამიანებზე დამყარებული არასამედიცინო რესურსები ხშირად სასარგებლოა გარეგნობასთან დაკავშირებით ინფორმაციის მოპოვებისთვის (ტანსაცმელი, ვარცხნილობა, მაკიაჟი, ფეხსაცმელი და ა.შ.), ისევე როგორც ლეგალური სახელის ან სქესის შეცვლის და გენდერულად სპეციფიკური მანერიზმების შესახებ. რეფერალები შეიძლება იძებნებოდეს მეტყველების შეცვლის თერაპიის, თმის მოცილების ან თმის ტრანსპლანტაციისათვის.

 

ტრანსგენდერი ადამიანის კლინიკური გასინჯვა

კლინიკური გასინჯვები აგებული უნდა იყოს მოცემულ ორგანოებზე და არა პაციენტის მიერ აღქმულ გენდერზე. მაგალითად, თუკი ადგილი აქვს მნიშვნელოვან პრობლემას მკერდთან დაკავშირებით, პაციენტს სჭირდება მკერდის გეგმიური გამოკვლევა. ვაგინოპლასტიკის შედეგად პროსტატის ჯირკვლის ამოღება არ ხდება, ამიტომ პროსტატის ჯირკვლის გამოკვლევა საჭიროა ტრანსგენდერი ქალებისათვის, როგორც ზოგადად მითითებულია. თუკი საშო და საშვილოსნოს ყელი ადგილზეა, მენჯის არის გამოკვლევა და პაპ ტესტი, როგორც წესი, რეგულარულად უნდა კეთდებოდეს, თუმცა იმ ტრანსგენდერი კაცებისთვის, ვისაც არასოდეს ჰქონია პენეტრაციული ვაგინალური სექსი, ეს შემოწმება შეიძლება არ იყოს საჭირო.

ფიზიკური შემოწმების ზოგიერთი ეპიზოდში ტრანსგენდერი პაციენტები შეიძლება თავს არაკომფორტულად გრძნობდნენ საკუთარ სხეულთან მიმართებაში და მათ ეს შეიძლება ტრავმულად აღიქვან. თუ საქმე არ გვაქვს დაუყოვნებლივ სამედიცინო დახმარების საჭიროებასთან, გამოკვლევის მგრძნობიარე ელემენტები (განსაკუთრებით, მკერდის, გენიტალური და რექტალური გასინჯვა) უნდა იქნას გადადებული, სანამ ექიმსა და პაციენტს შორის უფრო ძლიერი კავშირი არ განვითარდება. მგრძნობიარე გამოკვლევები სხვადასხვანაირად შეიძლება გაკეთდეს, გააჩნია პაციენტს რა ურჩევნია; ზოგიერთი პაციენტი ამჯობინებს, ეს გასინჯვები რაც შეიძლება სწრაფად გაუკეთდეს, მაშინ, როცა სხვები ნელი ნაბიჯით სვლას და მსუბუქ სედაციასაც კი მოითხოვენ. სანამ მოქმედებას დაიწყებდეთ, მნიშვნელოვანია, განიხილოთ გამოკვლევის მიზანი და სპეციფიკა (როდის, სად, და როგორ შეეხებით პაციენტს): როდესაც ახსნა მკაფიოა, პაციენტების უმეტესობა ამას გაიგებს. ფიზიკური შემოწმება წარმოადგენს მნიშვნელოვან შესაძლებლობას, ინფორმაცია მიაწოდო პაციენტს მისი სხეულისა და ჯანმრთელობის მოვლის საჭიროებებთან დაკავშირებით.

პაციენტებში, რომლებიც ჰორმონულ თერაპიას გადიან, ფიზიკური განვითარების მთელი სპექტრი შეიმჩნევა ხოლმე. ტრანსგენდერი კაცი პაციენტები შეიძლება წვერს იზრდიდნენ, ასევე აღენიშნებოდეთ კლიტორომეგალია, გამონაყარი კანზე და ანდროგენული ალოპეცია; მათ, ვინც წლების განმავლობაში იკრავდა მკერდს, ძუძუს ქვეშ კანზე შეიძლება გამონაყარი ან სოკოვანი ინფექცია ჰქონდეთ. ტრანსგენდერ ქალ პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ მკერდის ქალური ფორმა და ზომა, რომელსაც თან ახლავს ხშირად განუვითარებელი ძუძუსთავები; სილიკონის ინექციების შემთხვევაში, მკერდი შეიძლება იყოს ფიბროცისტური. ტრანსგენდერ ქალებში ასევე შეიძლება შეგვხვდეს გალაქტორეა პროლაქტინის შემცველობით, განსაკუთრებით მათში, ვინც მკერდის პომპებს იყენებს განვითარების სასტიმულაციოდ. სხეულსა და სახეზე არსებულ თმის საფარში შეიძლება მინიმალური განსხვავება იყოს (გააჩნია, რამდენი ხნის განმავლობაში იღებს პაციენტი ჰორმონებს და იშორებს თუ არა მანუალურად თმას, მაგალითად, ელექტროლისის მეშვეობით). სათესლე ჯირკვლები შეიძლება შემცირდეს და შერბილდეს; დეფექტები ან თიაქარი გარე ინგვინალურ სარტყელზე შეიძლება განვითარდეს სათესლე ჯირკვლების ინგვინალურ სადინართან ახლოს ”შეკეცვის” პრაქტიკის გამო. განსაკუთრებით ჰორმონული თერაპიის არარსებობის შემთხვევაში, ინტერსექსუალური მდგომარეობის მანიშნებელი კონდიციები უნდა იქნას შეფასებული.

ფიზიკური აღმოჩენები ოპერაციის შემდგომ პაციენტებში დამოკიდებული იქნება ქირურგიული ჩარევის ტიპსა და ქირურგიული სამუშაოს ხარისხზე, ოპერაციის შემდგომი გართულებების გავლენაზე, და ნებისმიერ ხელახალ ჩასწორებაზე, რომელიც საწყისი ოპერაციის შემდეგ გაკეთდა. ტრანსგენდერ კაც პაციენტებს მკერდის ოპერაციის შემდეგ შეიძლება ჰქონდეთ ნაიარევი, რომელიც ამ ტიპის პროცედურას ახასიათებს და ასევე ჰქონდეთ დიდი ძუძუსთავები, ან გადანერგილი პატარა ძუძუსთავები. ნეოფალოსი რომელიც გაზრდილი კლიტორის გამოთავისუფლების შედეგად იქმნება (მეტაიდოიოპლასტია), გამოიყურება, როგორც ძალიან პატარა პენისი; გადანერგილი პენისი, რომელიც ფალოპლასტიკის შედეგად არის აგებული, ნორმალური ზრდასრული ზომის იქნება, მაგრამ უფრო რბილი, ვიდრე ბიოლოგიური კაცის პენისი (ერექცია ამ შემთხვევაში სპეციალური პომპის მეშვეობით მიიღწევა). ტრანსგენდერ ქალ პაციენტებს შეიძლება გავლილი ჰქონდეთ მკერდის იმპლანტანტების მეშვეობით გადიდების ოპერაცია. ტრანსგენდერი ქალების გენიტალური ოპერაცია, როგორც წესი, პარალელურად მოიცავს პენისის ან სათესლე ჯირკვლების მოცილებას და ნეოვაგინის შექმნას; ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება უბრალოდ სათესლე ჯირკვლები მოკვეთონ ვაგინოპლასტიკამდე ან მის ნაცვლად. ლაბიალური რეკონსტრუქციისა და კლიტორის ჩუჩის აგების სხვადსხვა დონე არსებობს, გააჩნია რამდენად სრულია ქირურგიული რევიზიები. ნეოვაგინა, როგორც წესი, ნაკლებად ტენიანია, ბიოლოგიურ ქალებთან შედარებით და შეიძლება დავიწროებული იყოს შიგნიდან, თუკი პაციენტი ყოველდღიურად არ გააგანიერებს მას, ან არ იქნება სექსუალურად აქტიური.

 

ლაბორატორიული რეკვიზიციის ფორმები

 

ლაბორატორიული ტესტებისთვის გამოყენებული რეკვიზიციის ფორმების უმეტესობა პაციენტის სქესის აღნიშნვას მოითხოვს იმისათვის, რომ პირად ექიმს შედეგების ნორმალური სპექტრი მიაწოდოს (რაც ხშირად სქესზეა დამოკიდებული) და აღმოაჩინოს ანომალური შედეგები. ლაბორატორიული ანკეტის წარმოების ნორმები ტრანსგენდერი ადამიანებისათვის, რომლებიც ტრანზიციას გადიან ან უკვე დაასრულეს, ჯერ არ დადგენილა არც ერთი ლაბორატორიული ტესტისათვის და არ არსებობს კონსენსუსი იმის შესახებ, თუ როგორ უნდა აღინიშნებოდეს სქესი ტრანსგენდერი პაციენტებისთვის ლაბორატორიულ მოთხოვნებზე. აქედან გამომდინარე, კლინიცისტებმა უნდა იპოვონ ბალანსი შემდეგ მოსაზრებებს შორის იმისათვის, რომ მოხდეს სწორი ტესტის სელექცია შესაფერისი გზით: ა) პაციენტის სტრესი, როდესაც ის ლაბორატორიაში შედის ანკეტით, რომელზეც მითითებულია მის სახელსა და/ან გარეგნობასთან წინააღმდეგობაში მოსული სქესი; ბ) ლაბორატორიული ტესტების მიღების საჭიროება, რომლებიც ყველაზე შესაფერისია პაციენტის ფიზიოლოგიისთვის; და გ) ლაბორატორიული შეცდომების ალბათობის მაქსიმალური შემცირება.

 

მონაცემებზე დამყარებული გადაწყვეტილებების მიღება ტრანსგენდერი ადამიანების მკურნალობაში

ამჟამად არსებობს მხოლოდ მცირე რაოდენობის პერსპექტიული, ფართომასშტაბიანი კვლევა  ტრანსგენდერი ადამიანების ჯანდაცვის საკითხების შესახებ. საუკეთესო მასალა, რომელიც ჩვენს ხელთ არის, ნიდერლანდებიდან მოგვეპოვება და მოიცავს 816 ტრანსგენდერ ქალ და 293 ტრანსგენდერ კაც პაციენტს, რომლებიც ჰორმონების მიღების ხანგრძლივობაში ორი თვიდან 41 წლამდე აღწევს.  ავადობა და სიკვდილიანობა შეადარეს ასაკისა და გენდერულად სპეციფიკურ სტატისტიკასთან ზოგადი ჰოლანდიური მოსახლეობისთვის. იქიდან გამომდინარე, რომ კვლევას არ გამოუვლენია სპეციფიკური კონტინგენტი დროის ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში, განსაკუთრებით 65 წელს ზემოთ ასაკობრივ კატეგორიაში, ჰორმონების მიღებით გამოწვეული ჯანმრთელობის გრძელვადიანი ცვლილებები გაურკვევლად რჩება. უფრო მცირემასშტაბიანი კვლევები სპეციფიკურ საკითხებზე, მაგალითად ოსტეოპოროზზე, არსებობს, მათ შორის არა ტრანსგენდერებისთვის სპეციფიკური მასალებით (ანუ კვლევები, რომლებიც არატრანსგენდერ კაცებს და ქალებს მოიცავს). ბევრ სფეროში, შემთხვევათა აღრიცხვა არის ტრანსგენდერთათვის სპეციფიკური მონაცემების უდიდესი წყარო. შემთხვევათა კვლევა გვკარნახობს, რომ გარკვეული კონდიციები წარმოიშობა ტრანსგენდერ გარემოებებში; თუმცა, შემდგომი კვლევაა საჭირო მათი სიხშირისა და კლინიკური მნიშვნელობის გამოსავლენად. არატრანსგენდერი გარემოებებიდან ტრანსგენდერ პაციენტებზე ცოდნის გადმოტანისას, კლინიცისტებმა უნდა ეძიონ ზუსტი კვლევები, რომლებიც რაც შეიძლება უფრო რელევანტურია კლინიკური კონტექსტისათვის. მაგალითად, სასურველია ფართომასშტაბიანი კვლევა, რომელიც არატრანსგენდერ ქალებს მოიცავს პოსტმენოპაუზური ჰორმონული თერაპიის შესახებ, შეიძლება რელევანტური იყოს 50 წელს ზემოთ მყოფი ტრანსგენდერი ქალებისათვის, რომლებიც ფემინიზაციის მიზნით მსგავსი ტიპის ჰორმონებს იღებენ. არატრანსგენდერი კვლევებიდან მოპოვებული ინფორმაცია შეიძლება პირდაპირ იქნას მორგებული მსგავს ტრანსგენდერ პაციენტებზე, რომლებსაც არ ჰქონიათ ქირურგიული ან ჰორმონული ჩარევები. მაგალითად, კვლევები, რომლებიც არატრანსგენდერ ქალებს მოიცავს, ერგება იმ FTM სპექტრის პაციენტებს, რომლებსაც არ მიუღიათ ტესტოსტერონი ან არ ჩაუტარებიათ მასკულინიზაციისკენ მიმართული ქირურგიული ოპერაციები.

 

პირველადი პრევენცია, სკრინინგი და მართვა

პრევენციული ზრუნვის რისკები და რეკომენდაციები ხშირად დამოკიდებულია პაციენტის ჰორმონულ და ქირურგიულ სტატუსზე და განიხილება ამ კატეგორიების მიხედვით. ქვემოთ მოყვანილი რეკომენდაციები დაფუძნებულია ტრანსგენდერი და შესაბამისი არატრანსგენდერი ლიტერატურის სისტემურ მონაცემებზე დაფუძნებულ მიმოხილვაზე, რომელიც შევსებულია ტრანსგენდერი ადამიანების მიერ მიმოხილული ექსპერტის დასკვნებით.

 

აცრები

რეკომენდებული აცრები ტრანსგენდერი და არატრანსგენდერი პაციენტებისთვის ანალოგიურია. მაგრამ, როდესაც B ჰეპატიტზე აცრა ახლა რეკომენდებულია ყველა ბავშვისათვის, ბევრი ზრდასრული ტრანსგენდერი ადამიანი შეიძლება არ იყოს იმუნიტეტის მქონე ამ დაავადების წინააღმდეგ და შესაბამისად აცრას შეიძლება კარგი გავლენა ჰქონდეს. განსაკუთრებით ეს ეხება ადამიანებს, რომლებსაც  გასული ექვსი თვის განმავლობაში ერთზე მეტი პარტნიორი ჰყავდათ, პაციენტებს, რომლებსაც ახლახან ჰქონდათ გადატანილი სქესობრივი გზით გადამდები ინფექცია აგრეთვე მათ, ვინც იზიარებს შპრიცებს სხვებთან ჰორმონების ან სხვა ნივთიერებების ინექციისთვის და მათაც, ვინც ენდემურ ზონებში მოგზაურობს.

სიმსივნის სკრინინგი: მკერდის კიბო

 

MTF პაციენტები, რომლებიც არ იღებენ ჰორმონებს

არ არსებობს დამამტკიცებელი საბუთი იმისა, რომ ბიოლოგიურ კაც პაციენტებთან შედარებით ტრანსგენდერი ქალები კიბოს მაღალ რისკს განიცდიან, ცნობილი რისკ ფაქტორების გარეშე (მაგ. კლინეფელტერის სინდრომი). გეგმიური სკრინინგი, მკერდის რეგულარული გასინჯვის ან მამოგრაფების სახით, არ არის მითითებული.

 

მიმდინარე პერიოდში ან წარსულში ჰორმონების მომხმარებელი MTF პაციენტები

ტრანსგენდერი ქალი პაციენტები, რომლებიც ქალურ ჰორმონებს ღებულობდნენ, შეიძლება მკერდის კიბოს უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იყვნენ, ვიდრე ბიოლოგიური მამაკაცები, თუმცა საგრძნობლად უფრო ნაკლები რისკის ქვეშ, ვიდრე ბიოლოგიური ქალები. ქალური ჰორმონის მიღების ხანგრძლივობამ, ოჯახის ისტორიამ, (სხეულის მასის ინდექსი) BMI > 35, და პროგესტინების გამოყენებამ შეიძლება კიდევ უფრო გაზარდოს ეს რისკი (37%-40%-ით); თუმცა, სკრინინგი და მამოგრაფია ტრანსგენდერი ქალებისთვის, რომლებიც ჰორმონებს ღებულობენ, კვლევითი მონაცემებით ამჟამად არ არის ნაჩვენები. მამოგრაფია რეკომენდებულია პაციენტებში 50 წელს ზემოთ, რომლებსაც დამატებითი რისკ ფაქტორები გააჩნიათ (მაგ. ესტროგენისა და პროგესტინის გამოყენება ხუთ წელზე მეტ ხანს, ოჯახში დადებითი ისტორია და BMI > 35). მკერდის ყოველწლიური კლინიკური გამოკვლევა და პერიოდული თვითგასინჯვა არ არის რეკომენდებული სიმსივნეს სკრინინგისთვის, მაგრამ შემეცნებითი მიზნებისთვის მნიშვნელოვანი შეიძლება იყოს. მკერდის გადიდება, რომელიც ხშირია ტრანსგენდერ ქალებს შორის, როგორც ჩანს, არ ზრდის მკერდის კიბოს რისკს, თუმცა ამან შეიძლება ხელი შეუშალოს სკრინინგის მამოგრაფიის სიზუსტეს.

 

FTM პაციენტები, მკერდის ოპერაციის გარეშე, ტესტოსტერონის მიღებით ან მის გარეშე

მკერდის გამოკვლევა და სკრინინგი მამოგრაფიის საშუალებით რეკომენდებულია, ისევე, როგორც ბიოლოგიური ქალებისთვის.

FTM პაციენტები მკერდის ოპერაციის შემდეგ, ტესტოსტერონის მიღებით ან მის გარეშე

ტრანსგენდერი კაცი პაციენტები, რომლებიც მკერდის შემცირებას ან მასტექტომიას (მკერდის რეკონსტრუქციას) იტარებენ, კარგი კოსმეტიკური შედეგისთვის ინარჩუნებენ მკერდის ქსოვილის ქვედა შრის რაღაც ნაწილს. ტრანსგენდერ კაცებში, რომლებმაც მკერდის ოპერაცია გაიკეთეს და ჰორმონებს იღებენ, არსებობს მკერდის სიმსივნის მთელი რიგი შემთხვევებისა,  მკერდის კიბოს რისკი შემცირებულია მკერდის ოპერაციის შემდეგ, მაგრამ ტრანსგენდერ კაცებში მაინც უფრო ხშირია, ვიდრე ბიოლოგიურ მამაკაცებში, როგორც ეს ჩანს არატრანსგენდერ ქალებში მკერდის შემცირების ოპერაციების კვლევებიდან. რისკზე გავლენას ახდენს ასაკი და ოპერაციისას მოშორებული მკერდის ქსოვილის რაოდენობა. მკერდის ოპერაციამდელი მამოგრაფია არ არის რეკომენდებული, თუ პაციენტი არ პასუხობს ბიოლოგიური ქალებისთვის განკუთვნილ რაიმე უჩვეულო რეკომენდაციებს. გულმკერდის არის ყოველწლიური და დამატებითი გამოკვლევები, მკერდის კიბოს მცირე, მაგრამ შესაძლებელი რისკის შესახებ განათლება უპირობოდ რეკომენდებულია.

კიბოს სკრინინგი: საშვილოსნოს ყელის კიბო

 

MTF, ვაგინოპლასტიის შემდეგ

იმ შემთხვევაში, თუკი პენისის ქსოვილი იქნა გამოყენებული ახალი საშვილოსნოს ყელის შესაქმნელად, პაპ ტესტები უნდა იქნას ჩატარებული ისევე, როგორც ბიოლოგიურ ქალებში. ასევე შეიძლება იქნას გათვალისწინებული პაპ ნაცხის აღება იმ ტრანსგენდერ ქალებში, რომლებსაც გენიტალური მეჭეჭების ისტორია აქვთ.

FTM, ხელუხლებელი საშვილოსნოს ყელი (ნაწილობრივი ჰისტერექტომია ან ჰისტერექტომიის გარეშე)

პაპ ნაცხის აღება ტრანსგენდერი კაცი პაციენტებისათვის ტრავმული შეიძლება იყოს და მინიმუმამდე უნდა დავიყვანოთ იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც პაპილომა ვირუსის გადადების დაბალი რისკი გააჩნიათ (მაგ. მცირე გენიტალური სექსუალური აქტივობა). იმ პაციენტებთან, რომლებსაც ხელუხლებელი საშვილოსნოს ყელი აქვთ, პაპ ტესტები უნდა მისდევდეს ბიოლოგიური ქალებისთვის რეკომენდებულ მითითებებს. არ არსებობს დამამტკიცებელი საბუთი იმისა, რომ ტესტოსტერონის თერაპია ზრდის ან ამცირებს საშვილოსნოს ყელის კიბოს ალბათობას. იქიდან გამომდინარე, რომ ტესტოსტერონის  თერაპია შეიძლება გადაიზარდოს საშვილოსნოს ეპითელიუმის ატროფიული დისპლაზიის მსგავს ცვლილებებში, ექიმი-პათოლოგები ინფორმირებული უნდა იყვნენ  პაციენტის ჰორმონული სტატუსის შესახებ. პაციენტებისთვის, რომლებიც სხვა მხრივ საშვილოსნოს კიბოს დაბალი რისკის ქვეშ იმყოფებიან, გაურკვეველი მნიშვნელობის ატიპური ბრტყელუჯრედიანი სიმსივნე (ASCUS) და დაბალსინჯიანი ბრტყელუჯრედიანი ინტრაეპითელური დაზიანება აღენიშნება (SIL). ნაკლებად სავარაუდოა პაპ ნაცხებზე სიმსივნეს წინა ზიანის ასახვა. თუმცა, ეს ცვლილებები არ არის კარგად დახასიათებული ლიტერატურაში და კოლპოსკოპია შეიძლება რეკომენდებული იყოს პაციენტებში, რომლებსაც მაღალი რისკი აქვთ. სრული ჰისტერექტომია შეიძლება იყოს განხილული მაღალი სინჯის დისპლაზიის/high grade dysplasia შემთხვევაში, ან მაშინ, თუ პაციენტს არ შესწევს პაპ ტესტების ატანის უნარი.

FTM, სრული ჰისტერექტომიის შემდეგ (საშვილოსნოს ყელი მთლიანად არის

ამოკვეთილი)

თუ არ აღინიშნება high-grade საშვილოსნოს დისპლაზიის ისტორია და/ან საშვილოსნოს ყელის კიბო, შემდგომი პაპ ნაცხების აღება საჭირო აღარ არის. თუკი ზემოხსენებული დაავადებების ისტორია არსებობს, პაციენტმა ყოველწლიურად უნდა ჩაიტაროს პაპ ტესტი საშოს დალუქული ნაწილიდან (რომელიც ჰისტერექტომიის შედეგად წარმოიქმნება საშვილოსნოს ყელის ადგილზე), სანამ სამი ნორმალური შედეგი არ მიიღება, ამის შემდეგ კი პაპ ნაცხების აღება უნდა გაგრძელდეს ყოველ ორ ან სამ წელიწადში ერთხელ (როგორც რეკომენდებულია ბიოლოგიური ქალებისთვის).

 

სიმსივნის სკრინინგი: საკვერცხეების ან საშვილოსნოს კიბო

FTM, ხელუხლებელი საკვერცხეები და/ან საშვილოსნო (ჰისტერექტომიას ადგილი არ ჰქონია), ჰორმონების გამოყენების ისტორიით ან მის გარეშე . FTM პაციენტებში საკვერცხის პოლიკისტოზის სინდრომის მზარდი სიხშირე ტესტოსტერონის გამოყენების გარეშეც შეიმჩნევა . ეს ჰორმონული სინდრომების კომპლექსია, რომელსაც ახასიათებს ყველა ან ზოგიერთი შემდეგი სიმპტომიდან: ოვულაციის შეუძლებლობა, მრავალრიცხოვანი კისტა საკვერცხეებზე, ჰიპერანდროგენიზმი, ჰირსუიტიზმი, გამონაყარი კანზე, ჰიდრადენიტი, შავი აკანტოზი, ჭარბწონიანობა, გლუკოზის აუტანლობა ან დიაბეტი. საკვერცხის პოლიკისტოზის სინდრომი დაკავშირებულია ფერტილობის დაკარგვასთან ისევე, როგორც გულის დაავადების, მაღალი წნევის და ენდომეტრიული სიმსივნის გაძლიერებულ რისკთან. საკვერცხის პოლიკისტოზური სინდრომის სიმპტომებისა და ნიშნების სკრინინგი, ამგვარად, საჭიროა ყველა FTM პაციენტისათვის. ზოგიერთი კვლევა გვკარნახობს, რომ საკვერცხეების კიბოს გაზრდილი რისკი შეიმჩნევა ტრანსგენდერ კაც პაციენტებში, რომლებიც ტესტოსტერონს იღებენ. მენჯის არის გამოკვლევა უნდა ჩატარდეს ყოველ ერთიდან სამ წელიწადში ერთხელ, 40 წელს ზემოთ პაციენტებში ან საკვერცხეების სიმსივნეს ოჯახური ისტორიის ქონის შემთხვევაში. ამავე ტიპის გამოკვლევები ყოველწლიურად უნდა  ჩაიტარონ პაციენტებმა, რომლებსაც საკვერცხის პოლიკისტოზის სინდრომი აქვთ. 40 წელს ზემოთ მყოფ არატრანსგენდერ ქალებში და ყველა ქალში, ვისაც პოლიკისტოზური სინდრომი აქვს, ენდომეტრიული კიბოს მაღალი რისკიდან გამომდინარე, პროვაიდერებმა ტრანსვაგინალური ექოსკოპიით, მენჯის არის ექოსკოპიით ან/და ენდომეტრიული ბიოფსიით უნდა შეაფასონ გაურკვეველი მიზეზების გამო წარმოშობილი საშოდან სისხლდენა. იქიდან გამომდინარე, რომ მენჯის არის გამოკვლევები შეიძლება აუტანელი იყოს ტრანსგენდერი კაცი პაციენტებისთვის, იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტი საერთოდ ვერ ეგუება ამ პროცედურას, უნდა იქნას განხილული სრული ჰისტერექტომიის შესაძლებლობაც, თუკი ფერტილურობა არ არის მნიშვნელოვანი და თუკი ოპერაცია პაციენტის ჯანმრთელობაზე ცუდ ზეგავლენას არ მოახდენს.

 

სიმსივნის სკრინინგი: პროსტატის სიმსივნე

MTF, ადგილი არ აქვს ამჟამინდელ/წარსულ ჰორმონულ თერაპიას ან ოპერაციას

პროსტატის სპეციფიკური ანტიგენის (PSA) სკრინინგი ნებისმიერ ჩვეულად რისკ მოსახლეობაში, ამჟამად მონაცემებით რეკომენდებული არ არის. PSA სკრინინგის შესაძლო რისკები და დადებითი მხარეები უნდა განიხილოს  ყველა პაციენტთან, და გეგმიური სკრინინგი უნდა ჩატარდეს  მაღალი რისკის ჯგუფებში (აფროამერიკელები, ოჯახში პროსტატის სიმსივნის ისტორიის მქონე ადამიანები) 45 წლის ასაკიდან. ციფრული რექტალური გამოკვლევები უნდა ჩატარდეს ისევე, როგორც ბიოლოგიური კაცების შემთხვევაში.

MTF, წარსული ან ამჟამინდელი ჰორმონული თერაპია, ოპერაციით ან მის გარეშე

ტრანსგენდერი ქალებისათვის გენიტალური ოპერაციის დროს პროსტატის ჯირკვლის ამოკვეთა არ ხდება. ქალური ჰორმონული თერაპია ამცირებს პროსტატის სიმსივნის რისკს, მაგრამ რამდენად მცირდება ეს რისკი, უცნობია. PSA სკრინინგი არ არის რეკომენდებული, რადგანაც პროსტატის სპეციფიკური ანტიგენის ცრუ დაბალი დონე შეიძლება გამოვლინდეს ანდროგენის უკმარისობის შემთხვევაში,  პროსტატის კიბოს არსებობის შემთხვევაშიც კი. ცოტა ხნის წინ ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ არატრანსგენდერი კაცების 15%-ს, რომელსაც PSA დონე დაბალია 4 ნგ/მლ-ზე (ანუ, ნორმალურ მაჩვენებელს არ აღემატება) პროსტატის კიბო აღენიშნა. ანდროგენის ანტაგონისტებმა შეიძლება შეამციროს PSA შრატის დონე, რაც კიდევ უფრო ართულებს PSA შედეგების ინტერპრეტაციას იმ ტრანსგენდერ ქალ პაციენტებში, რომლებიც ჰორმონებს იღებენ. პროვაიდერებმა სკრინინგი მხოლოდ მაღალი რისკის პაციენტებში უნდა გაითვალისწინონ, თუმცა ციფრული რექტალური გამოკვლევები ისევე უნდა იყოს ჩატარებული, როგორც ნებისმიერი ბიოლოგიური კაცის შემთხვევაში, რასაც თან უნდა ახლდეს ინფორმაციის მიწოდება პროსტატის კიბოს მცირე, მაგრამ შესაძლო რისკის შესახებ.

 

სიმსივნის სკრინინგი: სხვა სახის სიმსივნეები

ამჟამად არ არსებობს მონაცემები, რომლებიც მიუთითებდა, რომ ტრანსგენდერ ადამიანებში იზრდება ან მცირდება სხვა სახის სიმსივნეების რისკი. სკრინინგის რეკომენდაციებს სხვა სიმსივნეებისთვის (მათ შორის მსხვილი ნაწლავის კიბო, ფილტვის კიბო და ანალური კიბო), ისევე უნდა მიექცეს ყურადღება, როგორც არატრანსგენდერ პაციენტებში.

 

გულსისხლძარღვთა დაავადებები

 

ყველა ტრანსგენდერი პაციენტი

გულსისხლძარღვთა დაავადებების რისკფაქტორების შეფასება და მკურნალობა ტრანსგენდერი პაციენტებისთვის ძირეული და პირველადი სამედიცინო ჩარევაა. ჰორმონული სტატუსის მიუხედავად, ტრანსგენდერი მოსახლეობას, მთლიანობაში, რამდენიმე რისკფაქტორი აქვს გულსისხლძარღვთა დაავადებების მხრივ; ქალური ან კაცური ჰორმონული თერაპია ამ რისკებს კიდევ უფრო აძლიერებს. თამბაქოს მოხმარება პრობლემურია როგორც ტრანსგენდერ ქალებში, ისე ტრანსგენდერ კაცებში. ტრანსგენდერი ქალი პაციენტები, როგორც წესი, სამედიცინო დახმარებას (ტრანსგენდერისათვის სპეციფიკურ საკითხებთან დაკავშირებით) გვიან ასაკში (40 წლის ასაკიდან)  მიმართავენ და ამ დროს აქვთ ჰიპერტენზია, დიაბეტი, ჰიპერლიპიდემია ან სხვა კონდიციები, რომლებიც შუახნის მამაკაცების ორგანიზმისთვის არის დამახასიათებელი.

FTM პაციენტები, რომლებსაც საკვერცხის პოლიკისტოზური სინდრომი აქვთ, ასევე ჰიპერტენზიის, ინსულინის წინააღმდეგობის და ჰიპერლიპიდემიის მეტი რისკის ქვეშ იმყოფებიან. და ბოლოს, პირველადი ჯანდაცვის სერვისების ნაკლებობის გამო, გულსისხლძარღვთა რისკფაქტორები ხშირად არ არის დიაგნოზირებული ან არ არის სათანადოდ ნამკურნალევი ტრანსგენდერ პაციენტებს შორის. გულსისხლძარღვთა დაავადებების სწრაფმა გამოვლენამ და მართვამ ამ პაციენტებში შეიძლება შეამციროს ჰორმონულ თერაპიასთან დაკავშირებული საფრთხეები. სანამ გულსისხლძარღვთა დაავადებების დიდი რისკის მქონე (შესაბამისი სიმპტომებით ან მათ გარეშე) პაციენტს ჰორმონებს გამოუწერს, პროვაიდერმა უნდა გაითვალისწინოს სტრესის ტესტის ჩატარება; არატრანსგენდერი პაციენტების მსგავსად, დღიური ასპირინის თერაპია შეიძლება იქნას დაენიშნოს იმ ადამიანებს,  ვისაც კორონალური არტერიის დაავადებების მაღალი რისკი აქვს.

 

MTF, ამჟამად იღებს ქალურ ჰორმონებს

გულსისხლძარღვთა და ცერებროვასკულარულ დაავადებებზე ქალური ჰორმონის  მოქმედება ჯერ კარგად არ არის აღწერილი. არსებობს რამდენიმე შემთხვევა, როდესაც ტრანსგენდერმა ქალებმა, რომლებიც ესტროგენს ღებულობდნენ, მიოკარდიული დარღვევები და იშემიური ინსულტი მიიღეს, ასევე, ამის გაზრდილი რისკი შეიმჩნეოდა ქალებში, რომლებიც კონტრაცეპციულ აბებს იღებდნენ. თუმცა, 1997 წელს ნიდერლანდებში ჩატარებული რეტროსპექტული კვლევის შედეგად გულსისხლძარღვთა ან ცერებროვასკულარულ დაავადებათა გაზრდილი რისკი დანარჩენ მოსახლეობაში არსებულ მაჩვენებლებთან შედარებით არ გამოვლენილა .  როგორც გულისა და ესტროგენ/პროგესტერონის ჩანაცვლების კვლევამ (HERS), ისე ქალთა ჯანდაცვის ინიციატივის (WHI) ექსპერიმენტალურმა კვლევამ, პოსტმენოპაუზურ ქალებში ჰორმონების ჩანაცვლების პერსპექტივების კვლევებმა აჩვენეს, რომ ესტროგენისა და პროგესტერონის კომბინირებული თერაპიის დროს არ არსებობს არც დადებითი მხარე და არც გაზრდილი რისკი კარდიოვასკულარული შემთხვევებისთვის . ქალთა ჯანდაცვის ინიციატივის  კვლევის მხოლოდ ესტროგენზე დაფუძნებულ ჯგუფში ადგილი ჰქონდა ცერებროვასკულარულ, მხოლოდ არა კარდიო შემთხვევებს. ზემოხსენებული ორი ექსპერიმენტული კვლევა ორალურად მიღებული სინთეტიკური ესტროგენის ფარგლებში ტარდებოდა; ცნობილი არ არის, ვრცელდება თუ არა ეს ეფექტები სხვა ორალურ თუ ტრანსდერმულ ესტროგენზეც (რომელიც, როგორც ჩანს, ამცირებს ვენური თრომბოემბოლური შემთხვევების რისკს). HERS-ის კვლევასა და ექთანების ჯანმრთელობის (Nurses Health Study) დაკვირვებაზე დაფუძნებულ კვლევაში, კარდიო შემთხვევების მზარდი მაჩვენებელი დაფიქსირდა პირველი ორი წლის განმავლობაში, შემდეგ კი, ჰორმონული ჩანაცვლების შემდგომ წლებში, შემცირდა. ამგვარად, კარდიო შემთხვევების ან სიმპტომების ახლო მონიტორინგი რეკომენდებულია MTF ადამიანებისთვის, რომლებსაც პირველ ორ წელიწადში რისკ ფაქტორები აქვთ, განსაკუთრებით ქალური ჰორმონის მიღების. პაციენტებში, რომლებსაც მანამდე ჰქონდათ გულსისხლძარღვთა დაავადება, არსებობს გაზრდილი რისკი იმისა, რომ ესტროგენისა და პროგესტინის გამოყენებისას ეს პრობლემები განმეორდება. ასევე რისკების შემცირება შესაძლებელია ტრანსდერმული ესტროგენის გამოყენებით, ესტროგენის დოზის შემცირებისა და პროგესტინის გამორიცხვით.

FTM, ამჟამად იღებს ტესტოსტერონს 

ტრანსგენდერ კაცებში ტესტოსტერონის გავლენა გულსისხლძარღვთა დაავადებებზე არ არის დადგენილი. მაშინ, როცა ეგზოგენური ტესტოსტერონისა და ჰიპერანდროგენის (მაგ. საკვერცხის პოლიკისტოზური სინდრომი) სტატუსი განხილულ კარდიო რისკ ფაქტორებს ზრდის, ამჟამად არსებული მონაცემები საკვერცხის პოლიკისტოზის სინდრომის გამო კარდიო  გაჩენილი დაავადებებისა ან სიკვდილიანობისა, შეზღუდულია. იმ ტრანსგენდერ კაცებს, რომლებიც ტესტოსტერონს იღებენ და გულსისხლძარღვთა დაავადებების ისტორია აქვთ,  მომავალში ამ პრობლემების გამეორების რისკი შეიძლება გაეზარდოთ. რისკის მასშტაბი, და შედეგად მიღებული ავადობა ან სიკვდილიანობა არ არის ცხადი, არატრანსგენდერ კაცებსა და ქალებზე ტესტოსტერონის შენაცვლების ან გაზრდილი ანდროგენის არაერთგვაროვანი გავლენების გამო. კარდიო შემთხვევებისა და სიმპტომების ზედმიწევნითი მონიტორინგი რეკომენდებულია  გულსისხლძარღვთა დაავადების საშუალო და მაღალი რისკის მქონე ტრანსგენდერი კაცებისთვის. ტრანსგენდერ კაცებს, რომლებსაც ადრე განუცდიათ გულსისხლძარღვთა დაავადება, შეიძლება ამ შემთხვევების გამეორების რისკი გაეზარდოთ. ინდივიდუალიზებული გადაწყვეტილება საკვანძოა, თუმცა ასევე რეკომენდებულია ყურადღება გამოქვეყნებული სახელმძღვანელოების მიმართ მეორად პრევენციაზე თვალყურის დევნება.

 

ჰიპერტენზია

MTF და  FTM, ამჟამად არ იღებენ ჰორმონებს

ჰიპერტენზიის სკრინინგი და მკურნალობა უნდა მისდევდეს არატრანსგენდერი პაციენტებისთვის რეკომენდებულ მეთოდებს. იდეალურ შემთხვევაში, სისხლის წნევა კარგად უნდა იყოს გაკონტროლებული ქალური ან კაცური ჰორმონების მიღების დაწყებამდე.

 

MTF, ამჟამად იღებს ესტროგენს

ეგზოგენურმა ესტროგენმა შეიძლება სისხლის წნევა გაზარდოს. ტრანსგენდერ ადამიანებს აშკარა ჰიპერტენზიის რისკი აქვთ. მაშინ, როცა ნიდერლანდებში ჩატარებულ კვლევაში არ დაფიქსირებულა არატრანსგენდერ მოსახლეობასთან შედარებით მნიშვნელოვნად უფრო მაღალი სიხშირე, მკვლევარებმა განსაზღვრეს ჰიპერტენზია, როგორც წნევა 160/95 მმ/ჰგ-ზე უფრო მაღალი, რაც ჩრდილოამერიკულ სტანდარტებზე უფრო მაღალია. სერვისის მიმწოდებლებმა  სისხლის წნევის მონიტორინგი სამ თვეში ერთხელ ან უფრო ხშირად უნდა განახორციელონ. რეკომენდებულია, რომ სისტოლური სისხლის წნევა იყოს  ≤ 130 mm Hg, დიასტოლური კი – <_90 mm Hg . ანტი ანდროგენული სპირონოლაკტონის გამოყენება შეიძლება განვიხილოთ, როგორც ანტიჰიპერტენზიული რეჟიმის ნაწილი იმ MTF პაციენტებში, რომლებსაც ფემინიზაციის თერაპია სურთ.

 

FTM, რომელიც ამჟამად იღებს ტესტოსტერონს 

ჰიპერტენზიის რისკი ტრანსგენდერ კაცებში ცხადი არ არის. ეგზოგენური ტესტოსტერონი შეიძლება წნევის მომატების მიზეზი გახდეს [27].  ბიოლოგიური ქალები საკვერცხეების პოლიკისტოზური სინდრომით ჰიპერტენზიის მაღალი რისკ ჯგუფია [16]. თუმცა, prospective study (N=28) გამოავლინა, რომ სისხლის წნევაში არ არსებობს საგრძნობი განსხვავება ტესტოსტერონის მიღებიდან საშუალოდ 18 თვის განმავლობაში, იმ პირებშიც კი, რომლებიც ნორმასთან შედარებით ტესტოსტერონის ორმაგ დოზას იღებენ [28]. სერვისის მიმწოდებლებმა  სისხლის წნევას ყოველ 1-3 თვეში ერთხელ თვალყური უნდა ადევნონ. რეკომენდებული სისხლის წნევა უნდა იყოს  <_ 130 mm Hg systolic and <_ 90 mm Hg diastolic, განსაკუთრებით საკვერცხის პოლიკისტოზური სინდრომის მქონე პაციენტებში.

ლიპიდები

 

MTF, რომელიც ამჟამად არ იღებს ესტროგენს

FTM, რომელიც ამჟამად არ იღებს ტესტოსტერონს

ჰიპერლიპიდემიის სკრინინგი და მკურნალობა იგივე მეთოდებს უნდა შეესაბამებოდეს, რაც არატრანსგენდერი ადამიანების შემთხვევაში გამოიყენება. იდეალურ შემთხვევაში, ქალური ან კაცური ჰორმონის მიღების დაწყებამდე, ლიპიდები კარგად უნდა იყოს გაკონტროლებული.

 

MTF, რომელიც ამჟამად იღებს ესტროგენს

როგორც არატრანსგენდერი ქალების, ისე ტრანსგენდერი ქალების კვლევები ავლენს ლიპოპროტეინის მაღალი სიმჭიდროვის რისკს (HDL) და დაბალი სიმჭიდროვის ლიპოპროტეინის (LDL)  ქოლესტეროლის შემცირებას ესტროგენის თერაპიისას . თუმცა, ორივე HERS და WHI  ექსპერიმენტულმა კვლევებმა პოსტმენოპაუზურ ქალებში ჰორმონების ჩანაცვლების შესახებ, აჩვენა, რომ ესტროგენისა და პროგესტერონის კომბინირებულ თერაპიას დადებითი ცვლილებები არ მოაქვს და სავარაუდოდ წარმოშობს გულსისხლძარღვთა დაავადებების გაზრდილ რისკს . ცნობილია, რომ ორალური ესტროგენის თერაპია, როგორც პოსტმენოპაუზურ ქალებში, ისე ტრანსგენდერ ქალებში, ზრდის ტრიგლიცერიდებს და რამდენიმე შემთხვევაში ამწვავებს პანკრეატიტს. ამგვარად, ყოველწლიური fasting lipid profile რეკომენდებულია ტრანსგენდერი ქალი პაციენტებისთვის, რომლებიც ესტროგენს იღებენ. ჰიპერლიპედიმიის მქონე პაციენტებისთვის ტრანსდერმული ესტროგენი არის უკეთესი, განსაკუთრებით თუ მათ ჰიპერტრიგლიცედიმია აქვთ. იმისათვის, რომ არსებულ მონაცემებზე დამყარებულ კვლევაში მოხდეს ქალური ჰორმონის თერაპიის გავლენის ჩართვა გულსისხლძარღვთა პრობლემებზე, ეს შეიძლება დამატებით კარდიო რისკ ფაქტორად მივიჩნიოთ. სამიზნე ლიპიდური დონე მკურნალი პაციენტებისთვის შეიცავს LDL < 130 mg/dL დაბალი ან საშუალო რისკის პაციენტებისათვის და < 100mg/dL მაღალი რისკის პაციენტებისთვის, რაც შეესაბამება ქოლესტეროლის ეროვნული საგანმანათლებლო პროგრამის ზრდასრულ ადამიანთა მკურნალობის პანელის (NCEP ATP) მითითებებს.

FTM, რომელიც ამჟამად იღებს ტესტოსტერონს

პაციენტებში, რომლებიც კაცური ჰორმონის რეჟიმზე არიან, აწეული LDL და დაწეული HDL ქოლესტეროლის გამო, ათეროსკლეროზული დაავადებების რისკი მაღალია. თუმცა, ნიდერლანდებში ჩატარებულ რეტროსპექტულ კვლევაში არავითარი დამატებითი გულსისხლძარღვთა ავადობა არ დაფიქსირებულა.  როგორც ბიოლოგიური ქალები, ისე ტრანსგენდერი კაცები, რომლებსაც საკვერცხის პოლიკისტოზური სინდრომი აქვთ, მაღალი რისკის ქვეშ არიან დიზლიპიდემიის თვალსაზრისით, თუმცა კარდიო შემთხვევების რისკზე გავლენა ჯერ არ არის გამოკვეთილი . ყოველწლიური fasting lipid profile რეკომენდებულია ტესტოსტერონზე მყოფი პაციენტებისთვის. სუპრაფიზიოლოგიური ტესტოსტერონის დონეებს უნდა მოვერიდოთ იმ პაციენტებში, რომლებსაც ჰიდროლიპიდემია აქვთ. ყოველდღიური ან ყოველკვირეული ინტრამუსკულარული ტესტოსტერონის რეჟიმები უკეთესია, ვიდრე ორკვირეული ინტრამუსკულარული ინექცია.  როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, სამიზნე ლიპიდური დონეები უნდა შეესაბამებოდეს NCEP ATP მითითებებს. დაბალი HDL დონის მოსაგვარებლად ფიზიკური დატვირთვა ყველა ჯგუფისთვის არის რეკომენდებული.

 

შაქრიანი დიაბეტი

MTF, რომელიც ამჟამად არ იღებს ესტროგენს

FTM, რომელიც ამჟამად არ იღებს ტესტოსტერონს

პროვაიდერებმა თვალყური უნდა მიადევნონ დიაბეტს და მის მართვას არატრანსგენდერი მოსახლეობისთვის გათვალისწინებული მითითებების მიხედვით. ამასთან ერთად, სასურველია, პროვაიდერებმა ყველა ტრანსგენდერ მამაკაც პაციენტს  ჩაუტარონ საკვერცხის პოლიკისტოზური სინდრომის სკრინინგი (პაციენტის ისტორიის მეშვეობით) და განახორციელონ დიაბეტის სკრინინგი, თუკი პაციენტს პოლიკისტოზური სინდრომი  აღმოაჩნდა.

 

MTF, რომელიც ამჟამად იღებს ესტროგენს

პაციენტები, რომლებიც იღებენ ესტროგენს, შეიძლება აღმოჩნდნენ მეორე ტიპის დიაბეტის რისკის წინაშე, განსაკუთრებით კი ისინი, რომლებსაც  დიაბეტის ან სხვა რისკ ფაქტორების ოჯახური ისტორია გააჩნიათ.  ცნობილია, რომ ესტროგენი გლუკოზის ამტანობას უშლის ხელს, ასევე ესტროგენზე მყოფ ტრანსგენდერ ქალებში  დაფიქსირებულია მეორე დონის დიაბეტის საწყისი სტადიის შემთხვევები.  გლუკოზის მიმართ ამტანობის კვლევამ ჰიპერანდროგენულ ქალებში, რომლებიც ორალურად იღებენ კონტრაცეპტივებს, თექვსმეტიდან ორ ქალში გამოავლინა გლუკოზის მიმართ ამტანობის  საგრძნობი შემცირება და დიაბეტის განვითარების შემთხვევები, რაც გვკარნახობს, რომ ენდოგენური ანდროგენების არსებობა ასევე თამაშობს როლს გლუკოზურ მეტაბოლიზმში. და ბოლოს, ქალურ ჰორმონზე მყოფი პაციენტები ხშირად იმატებენ წონაში და ეზრდებათ სხეულის ცხიმოვანი მასა, რამაც ასევე შეიძლება ხელი შეუწყოს გლუკოზის აუტანლობას. ყოველწლიური fasting გლუკოზის ტესტი რეკომენდებულია იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც დიაბეტის ოჯახური ისტორია აქვთ და/ან 5 კილოგრამზე მეტი მატება აქვთ წონაში. გლუკოზის ამტანობის ტესტი (ან A1c პაციენტებში, რომლებსაც GTT-ს ჩატარება არ შეუძლიათ) შეიძლება გათვალისწინებულ იქნას პაციენტებისთვის, რომლებსაც დიაბეტის გარეშეც შეფერხებული გლუკოზის ამტანობა აქვთ. დიაბეტის მართვისას უნდა გავითვალისწინოთ არატრანსგენდერი პაციენტებისთვის გათვალისწინებული მითითებები, თუმცა ინსულინის მიმართ სენსიტიზაციის აგენტები რეკომენდებულია იმ შემთხვევაში, თუ მედიკამენტების მიღება საჭიროა, იმის გამო, რომ ჰორმონულ თერაპიას ინსულინის წინააღმდეგობა ახასიათებს. ესტროგენის დოზის დაწერა შეიძლება რეკომენდებული იყოს მაშინ, თუკი გლუკოზა რთული გასაკონტროლებელია და პაციენტი ვერ ახერხებს წონაში დაკლებას.

 

FTM, რომელიც ამჟამად იღებს ტესტოსტერონს

როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, არსებობს შეზღუდული რაოდენობის მასალა, რომელიც საკვერცხის პოლიკისტოზური სინდრომის მაღალ სიხშირეზე მიუთითებს იმ ტრანსგენდერ კაც პაციენტებში, რომლებსაც  გლუკოზის მიუღებლობის მაღალი რისკი აქვთ. თუმცა, არ არსებობს ამჟამინდელი მონაცემები, რომლებიც ტესტოსტერონის მიმღებ ტრანსგენდერ კაცებში მეორე ტიპის დიაბეტის შეცვლილ რისკზე მეტყველებს. შემდგომი კვლევაა საჭირო იმისათვის, რათა გაირკვეს, თუ როგორ გავლენას ახდენს ეს აღმოჩენები დიაბეტის რისკზე ტრანსგენდერ კაცებში. პაციენტებისთვის, რომელსაც ოჯახში დიაბეტის ისტორია აქვთ და/ან წონაში 5 კილოგრამზე მეტ მატებას განიცდიან, მიმწოდებლებმა უნდა გაითვალისწინონ ყოველწლიური fasting გლუკოზის ტესტი. შაქრის დიაბეტის მართვის მითითებები აქაც იგივეა, რაც არატრანსგენდერ მოსახლეობაში.

 

მოწევა

ყველა ტრანსგენდერი პაციენტი

ცოტა რამ არის ცნობილი ტრანსგენდერ მოსახლეობაში თამბაქოს მოხმარებისა ან თავის დანებების მაჩვენებელზე. მინესოტას კლინიკაში ჰორმონული თერაპიისათვის წარმოდგენილი ტრანსგენდერი პაციენტების 37% იმ მომენტისთვის მოიხმარდა თამბაქოს, როცა თავად მინესოტას მთელი მოსახლეობის 20% იყო იმ დროისათვის მწეველი. ტრანსგენდერ პოპულაციაში, როგორც წესი, არსებობს მწეველობის გამოკვეთილი რისკ ფაქტორები (სიღარიბე, სტრესული ცხოვრება და სამსახურის გარემო, და სოციალური მარგინალიზაცია).

მოწევასთან დაკავშირებული ტრანს სპეციფიკური რისკები შეიცავს: ვენური თრომბოემბოლიკის რისკის ზრდას, ესტროგენის თერაპიასთან და კვლავმინიჭების ოპერაციასთან ერთად, გულსისხლძარღვთა დაავადებების საშიშროებას ორივე – ქალური და კაცური ჰორმონის  მიღებასთან ერთად (განსაკუთრებით 50 წელს ზემოთ) და ნელ შეხორცებას ოპერაციის შემდეგ. პროვაიდერებმა პაციენტები თამბაქოს აწმყო და წარსულ გამოყენებაზე უნდა შეამოწმონ.

მოწევისთვის თავის დანებების პროგრამის ჩართვა წარმატებული აღმოჩნდა ტრანსგენდერთა მკურნალობის სხვადასხვა ფორმატებში, განსაკუთრებით კი  ჰორმონული თერაპიის პროცესში. ბუპროპრიონი, ნიკოტინის ჩანაცვლება, ნიკოტინური რეცეპტორების ბლოკირება და ქცევის მოდიფიკაციის ტექნიკები შეიძლება გათვალისწინებულ იქნას. მრავალმხრივი მიდგომა ითვალისწინებს მოწევისათვის თავის დანებებისკენ მიმართულ მდგრად მესიჯებს მთელი სტაფისგან, მხარდაჭერის ხშირ მომდევნო სესიებს და ჰორმონული თერაპიის დროს თამბაქოს მოწევის შეზღუდვებსა და რისკებზე პირდაპირ კომუნიკაციას.

 

ვენური თრომბოზი/ თრომბოემბოლიზმი და ქალური ჰორმონები

MTF პაციენტებში, რომლებიც ნებისმიერი სახის ესტროგენს იღებენ, იზრდება ვენური თრომბოემბოლიკური შემთხვევების რისკი – პოტენციურად 20-fold ზრდა. ესტროგენული თერაპია არ არის მიზანშეწონილი პაციენტებისთვის, რომელთაც ვენური თრომბოემბოლიზმის შემთხვევები ან თრომბოფილიის ისტორია აქვთ (მაგ. ანტოკარდიოპილინის სინდრომი, Factor V Lieden). ორმოც წელს ზემოთ მყოფი ტრანსგენდერი ქალი პაციენტები, მწეველები, მჯდომარე ცხოვრების წესის მქონე პაციენტები, ვენური თრომბოემბოლიზმების განსაკუთრებული საშიშროების ქვეშ იმყოფებიან და მათზე დადებითად შეიძლება იმოქმედოს ცხოვრების სტილის შეცვლამ, ტრანსდერმალურმა ესტროგენმა და ესტროგენის შემცირებულმა დოზებმა . მიმწოდებლებმა უნდა გაითვალისწინონ ყოველდღიური ასპირინის თერაპია ვენური თრომბოემბოლიზმების მაღალი რისკის პაციენტებისთვის, რომლებიც ესტროგენს იღებენ. ყველა ტრანსგენდერი ქალი პაციენტი, რომელიც იტარებს  ან აპირებს  ესტროგენის თერაპიის ჩატარებას, აუცილებლად უნდა გააფრთხილონ ვენური თრომბოემბოლიზმის საშიშროების შესახებ, მის ნიშნებსა და სიმპტომებთან ერთად.

 

ოსტეოპოროზი

MTF და FTM, რომლებიც არ იღებენ ჰორმონებს, არ აქვთ გაკეთებული ოპერაცია

არ არსებობს მონაცემები, რომლებიც მიუთითებს ოსტეოპოროზის გაზრდილ ან შემცირებულ საშიშროებაზე ტრანსგენდერ ადამიანებში. ტრანსგენდერი კაცების მკურნალობისას, მიმწოდებლებმა უნდა მისდიონ ბიოლოგიური ქალებისთვის რეკომენდებულ მითითებებს; გეგმიური სკრინინგი გარდა დამატებითი რისკ ფაქტორების არსებობის შემთხვევებისა, არ არის რეკომენდებული ტრანსგენდერ ქალ პაციენტებში.

 

MTF, წარსული ან ამჟამინდელი ქალური ჰორმონების მიღება, ორქიექტომიამდე

არ არსებობს ამჟამინდელი მონაცემები, რომ ქალური ჰორმონების თერაპია ზრდის ოსტეოპოროზის რისკს, მაგრამ გრძელვადიანი პერსპექტივის კვლევები არ ჩატარებულა. გარდა დამატებითი რისკ ფაქტორების არსებობის შემთხვევებისა, გეგმიური სკრინინგი არ არის რეკომენდებული. კალციუმისა და D ვიტამინის მიწოდება რეკომენდებულია.

 

MTF ორქიექტომიის შემდეგ

ქალური ჰორმონის გავლენა ძვლის სისქეზე, კონტროვერსიულია, განსაკუთრებით ოპერაციის შემდგომ პაციენტებში. გაურკვეველია, გონადების ამოკვეთის შემდეგ რამდენი ესტროგენია საჭირო  ძვლის დაკარგვისგან თავის დასაცავად, მაგრამ კვლევები პოსტმენსტრუალურ ქალებში გვკარნახობს, რომ ესტროგენის დაბალი დოზა (.025 მილიგრამი ტრანსდერმული ესტრადიოლი ან .3 კონიუგირებული equine ესტროგენი [CEE]), შეიძლება იყოს საკმარისი.  ორქიექტომიის შემდეგ ძვლის სისქის დაკარგვის  ალბათობა უფრო დიდია რომლებიც მაღალი რისკის მატარებელ პაციენტებში (მაგ. კავკასიელი ან აზიელი ეთნიკურობის, მწეველები, ოჯახში დაავადების ისტორიის მქონენი, ალკოჰოლის დიდი დოზების მომხმარებლები, ჰიპერთირეოზის მქონენი) და ისინი, ვინც ჰორმონულ თერაპიას სრულად არ შეესაბამება. ზოგადად, ესტროგენის თერაპია რეკომენდებულია ოსტეოპოროზის საშიშროების შესამცირებლად. ესტროგენული თერაპიის წინააღმდეგ რაიმე მოსაზრებების შემთხვევაში, დამატებითი კალციუმი (1200 – 1500 მილიგრამი ყოველდღიურად) და ვიტამინი D (600-800 ერთეული დღეში) რეკომენდებულია ძვლის დანაკარგის შესამცირებლად, ისევე, როგორც არის რეკომენდებული პოსტმენოპაუზური ქალებისთვის. ძვლის მინერალთა სისქის (BMD) სკრინინგი რეკომენდებულია პაციენტებისთვის 60 წლის ზემოთ, რომლებიც ესტროგენის თერაპიას არაუმეტეს 5 წელზე მეტია, არ იტარებენ. დამატებითი რისკ ფაქტორების არსებობის შემთხვევაში, თუკი პაციენტს არ შეუძლია ესტროგენის მიღება, ყოველკვირეული ბისფოსფონატის თერაპია (35-70 მილიგრამი ალენდრონატი ან 35 მილიგრამი რიზენდრონატი) შეიძლება იყოს გათვალისწინებული.

 

FTM, რომელიც წარსულში ან აწმყოში იღებს ჰორმონებს, არ გაუკეთებია ოპერაცია

არსებობს არაერთგვაროვანი მოსაზრებები იმის შესახებ, თუ რა გავლენას ახდენს ტესტოსტერონი ძვლის სისქეზე ოოფორექტომიამდე. ზოგიერთი კვლევა მიუთითებს ძვლის მინერალების სისქის ზრდაზე ან არავითარ ცვლილებას არ აფიქსირებს, მაშინ, როცა სხვა კვლევები პირიქით, შემცირებულ ძვლის სისქეზე მიუთითებს . ზოგიერთი ტრანსგენდერი კაცი პაციენტი შეიძლება ამენორეის გამოსაწვევად იყენებდეს Depo-Provera-ს (R), რომელიც ხშირად არატრანსგენდერ ქალებში შედეგად იღებს ძვლის დაკარგვას, ხანგრძლივი დროის განმავლობაში გამოყენების შედეგად. მომწოდებლებმა უნდა გაითვალისწინონ ძვლის მინერალების სისქის სკრინინგი 50 წელს ზემოთ ტრანსგენდერ კაც პაციენტებში (ან უფრო იმ პაციენტებში, რომლებსაც ოსტეოპოროზის დამატებითი რისკები აქვთ), რომლებიც ტესტოსტერონს 5 წელზე მეტ ხანს იღებენ. დამატებითი კალციუმი (1200 – 1500 მილიგრამი დღეში) და ვიტამინი D (600 – 800 ერთეული დღეში) რეკომენდებულია ძვლის სისქის შესანარჩუნებლად.

 

FTM, წარსული ან ამჟამინდელი ჰორმონების მოხმარება, პოსტოოფორექტომია (ან სრული ჰისტერექტომია)

მიუხედავად იმისა, რომ კვლევებმა გამოავლინა, რომ ეგზოგენური ტესტოსტერონი ძვლის სისქეს რაღაც დონემდე ინარჩუნებს, ის შეიძლება მაინც არ იყოს საკმარისი, განსაკუთრებით ოოფორექტომიის შემდეგ.  ცხადი არ არის, თუ რამდენი ტესტოსტერონია საჭირო გონადების ამოკვეთის შემდეგ ძვლის სისქის შესანარჩუნებლად. ძვლის მასის დაკარგვა, უფრო დიდი ალბათობით შეიძლება მოხდეს სხვა რისკ ჯგუფებში (მაგ. კავკასიელი ან აზიელი ეთნიკურობის, მწეველები, ოჯახში დაავადების ისტორიის მქონენი, ალკოჰოლის დიდი დოზების მომხმარებლები, ჰიპერთირეოზის მქონენი) და ადამიანებში ვინც სრულად არ მისდევს ჰორმონულ თერაპიას. ამ შემთხვევებში რეკომენდებულია ტესტოსტერონის მიმდინარე თერაპია. თუკი არსებობს რაიმე წინააღმდეგობა ტესტოსტერონის თერაპიასთან დაკავშირებით, კვირეული ბისფოსფონატის თერაპია (35-70 მილიგრამი ალენდრონატი ან 35 მილიგრამი რიზედრონატი) შეიძლება იქნას გათვალისწინებული. მიმწოდებლებმა უნდა გაითვალისწინონ ძვლების მინერალების სისქის სკრინინგი ყველა ტრანსგენდერ კაცში 60 წელს ზემოთ და ყველა ტრანსგენდერ კაცში 50 წლის ზემოთ (უფრო მეტად), რომლებსაც დამატებითი რისკ ფაქტორები აქვთ ოსტეოპოროზთან დაკავშირებით და/ან ტესტოსტერონის თერაპიას 5 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში იტარებდნენ. დამატებითი კალციუმი (1200 – 1500 მილიგრამი დღეში) და D ვიტამინი (600 – 800 ერთეული დღეში) რეკომენდებულია ძვლოვანი სისქის შესანარჩუნებლად.

 

სექსუალური ჯანმრთელობა

სექსუალური გზით გადამდები ინფექციები (სგგი)

ტრანსგენდერი ადამიანები სექსუალური გზით გადამდებ ინფექციებთან დაკავშირებით ბევრ ისეთ პრობლემას აწყდებიან, როგორიც არის B ჰეპატიტი და აივ ინფექცია. ეს ინფექციები ასევე მოიპოვება ლესბოსელ, გეი და ბისექსუალ თემშიც (იხ. თავი 11). თუმცა, არის ასევე რამდენიმე ტრანსგენდერი ადამიანისთვის სპეციფიკური საკითხი. თუ კატეგორიას ”კაცები, რომლებსაც აქვთ სექსი კაცებთან” (მსმ) ტრანსგენდერებზეც (ან ნებისმიერი გენდერის ადამიანებზე)  განვავრცობთ, რომლებსაც კაცებთან აქვთ სექსი (ტსმ), ბევრი ტრანსგენდერი ადამიანი იქნება შესული ჯგუფში, რომელიც სგგი-ს მაღალი საშიშროების ქვეშ იმყოფება. სექსუალური პრაქტიკები ტრანსგენდერ პირებს შორის დიდად განსხვავდება ერთმანეთისგან , და პაციენტის სექსუალური პარტნიორის(ების) გენდერის ან ინდივიდუალური რისკების შესახებ დაშვებების გაკეთება დაუშვებელია. როგორც თავში ”შესავალი ტრანსგენდერ იდენტობასა და ჯანმრთელობაში” განვიხილეთ, დაუცველი სექსის თანმხლები ისეთი თანაფაქტორების პროცენტი, როგორიც არის დეპრესია, სუიციდური იდეაცია და ფიზიკური ან სექსუალური ძალადობა, ასევე გაზრდილია ტრანსგენდერ პოპულაციაში: კვლევები მიუთითებს, რომ საკუთარი გენდერული იდენტობის განმტკიცების სურვილმა შეიძლება ადამიანი სარისკო სექსუალურ ქცევამდე მიიყვანოს. და ბოლოს, იქიდან გამომდინარე, რომ ბევრი ტრანსგენდერი საზიარო შპრიცებს იყენებს ჰორმონების  ან სილიკონის ინექციისას, არსებობს ტრანსებისთვის სპეციფიკური რისკ ფაქტორი აივ ინფექციისა და B და C ჰეპატიტების გადაცემისათვის, პაციენტები აუცილებლად უნდა გავანათლოთ რისკების შესახებ ისევე, როგორც ნემსებისა და შპრიცების უსაფრთხო გამოყენების შესახებ.

სქესობრივი გზით გადამდები ინფექციების პრევენციის სტრატეგია შესაფერისად უნდა მიმართავდეს თითოეული ინდივიდუალური პაციენტის ანატომიურ საჭიროებებს და სპეციფიკურ სექსუალურ პრაქტიკებს. მაგალითად, არაპენეტრაციული სექსუალური  აქტივობები შესაბამისი ბარიერული თავდაცვით (ლატექსის ხელთათმანები, დენტალური საფენები, nonmicrowaveable plastic wrap) ან პენეტრაცია კონდომით დაფარული დილდოთი შეიძლება რეკომენდებული იყოს იმ ტრანსგენდერი ქალი პაციენტებისთვის, რომლებიც ქალურ ჰორმონს იღებენ და შეიძლება ვერ შეძლონ საკმარისი ერექციის განცდა კონდომის გამოყენებისთვის. კონდომის დაზიანების თავიდან ასაცილებლად, დამატებითი ლუბრიკანტები არის რეკომენდებული ტრანსგენდერი ქალებისთვის, რომლებსაც ვაგინოპლასტია აქვთ ჩატარებული (რადგან ნეო ვაგინას ბუნებრივი ლუბრიკაციის უნარი არ გააჩნია). ლატექსის ბარიერებთან წყალზე დამზადებული ლუბრიკანტები უნდა იქნას გამოყენებული,რადგან  ზეთზე დამზადებული ლუბრიკანტები ლატექსს აფუჭებს და ამგვარად შეიძლება გახდეს ინფექციური აგენტების უნებლიე გადაცემის საფუძველი.

ტრანსგენდერი ადამიანების ცვალებადმა ანატომიამ შეიძლება გავლენა მოახდინოს ზოგიერთი სქესობრივი გზით გადამდები ინფექციის დიაგნოსტიკაზე. შარდზე დამყარებული ტესტი – a nonclean catch specimen of the first 25 ml of urine – შეიძლება გამოყენებულ იქნას ანატომიის მიუხედავად, და ამგვარად, ტრანსგენდერი პაციენტების უმეტესობისთვის იდეალურ მეთოდს წარმოადგენს ქლამიდიისა და გონორეის გამოსავლენად. რექტალური და ფარინგალური ნიმუშები შეიძლება გამოყენებულ იქნას  პაციენტებში, ვისაც ამ არეში აქვს სიმპტომები. ტრანსგენდერ ინდივიდებში ჰორმონული თერაპია არ მოქმედებს სგგი-ს მკურნალობაზე. აივ ინფექციის ზოგიერთი წამალი ზრდის ან ამცირებს ესტროგენის შრატის დონეს, მაგრამ არ არსებობს მონაცემები, რომ კროსსქესობრივი ჰორმონები ხელს უშლის აივ მედიკამენტების მოქმედებას, ან უარყოფითად მოქმედებს აივ/შიდსის პროგრესიაზე. ნებისმიერი დიდი ოპერაციის განმავლობაში, აივ დაინფიცირებული ადამიანები ინფექციის უფრო მაღალი რისკის მატარებლები არიან, თანმხლები სერიოზული გართულებებით, რომლებიც CD4-შია ჩამოთვლილი. სქესის კვლავმინიჭების ოპერაციის შედეგები დამაკმაყოფილებელ მაჩვენებელს იძლევა პაციენტის ადეკვატური სელექციითა და პრეოპერაციული მომზადებით.

 

ფერტილობის საკითხები 

კროსსქესობრივმა ჰორმონებმა შესაძლოა ფერტილობა შეამციროს. ეს პროცესი შეიძლება პერმანენტულად გაგრძელდეს მაშინაც კი, თუკი ჰორმონების მიღება შეწყდა. გაუნაყოფიერებელი კვერცხუჯრედების კრიო ბანკში შენახვა, როგორც წესი, ხელმისაწვდომი არ არის. სპერმის ბანკები, როგორც წესი, ყველაზე სასარგებლოა ჰორმონული თერაპიის დაწყებამდე, რადგან ქალური ჰორმონის მიღებამ შეიძლება სამუდამოდ შეუშალოს ხელი ფერტილურობას. იდეალურ შემთხვევაში, რამდენიმე სინჯი უნდა იქნას შენახული. ჩაბარების ცენტრში შესავალი წერილი უნდა გაიგზავნოს იმისათვის, რომ წინასწარ დავიზღვიოთ თავი და MTF პაციენტს, რომელიც უკვე კროსგენდერული ცხოვრებით ცხოვრობს, სათანადოდ და პატივისცემით მოეპყრან.

ტრანსგენდერმა კაცებმა შეიძლება გააგრძელონ ოვულაცია ტესტოსტერონის თერაპიის განმავლობაში, მაშინაც კი, როდესაც მენსტრუალური ციკლი შეჩერებულია; ფეხმძიმობის რისკი ამ დროს შემცირებულია, მაგრამ არ არის ცნობილი, რამდენად. ამასთან ერთად, ტესტოსტერონმა ნაყოფის განვითარებაზე შეიძლება ცუდი გავლენა მოახდინოს. Depo-Provera® (პროგესტერონზე დაფუძნებული კონრაცეპტივი), ბარიერული მეთოდები და სპერმიციდები, შესაძლო კონტრაცეპტიული საშუალებებია ტრანსგენდერი კაცებისთვის, რომლებიც ფეხმძიმობის საშიშროებას განიცდიან და რომლებიც იღებენ ან აპირებენ ტესტოსტერონის თერაპიის გავლას. ფალოპის მილების გაკვანძვა და ინტრაუტერინული დანადგარები (IUD) ასევე ეფექტურია, თუმცა ნაკლებ პოპულარული ალტერნატივებია ამ პაციენტებისთვის.

 

სექსუალური ფუნქციონირება

ტესტოსტერონის თერაპია, როგორც წესი, ამაღლებს ლიბიდოს ტრანსგენდერ კაც პაციენტებში, მაშინ, როცა ქალური ჰორმონის მიღება ამცირებს ლიბიდოს ტრანსგენდერ ქალ პაციენტებში, ამცირებს ერექციულ ფუნქციას, ამცირებს ეაკულაციას ტრანსგენდერ ქალ პაციენტებში. თუკი ტრანსგენდერ ქალ პაციენტს ქალური ჰორმონის მიღებისას ერექტალური დისფუნქციის შემცირება სურს, კლინიცისტმა პირველ რიგში უნდა შეასწოროს ჰორმონების დოზა, რათა პაციენტის როგორც ფემინიზაციის, ისე ერექციული ფუნქციის მოთხოვნებს უპასუხოს. თუ ეს მცდელობა წარუმატებელია, ერექციის ამამოქმედებელი წამლები (მაგ. ფოსფოდიესთერაზის ინჰიბიტორები)  შეიძლება იქნას გამოყენებული. გენიტალური ოპერაციის შემდეგ, სექსუალური ფუნქცია (ლიბიდო, აღგზნება, ტკივილი სექსის დროს და ორგაზმი) ძალიან განსხვავდება და დამოკიდებულია ოპერაციამდელ სექსუალურ ფუნქციაზე, ჩატარებული ოპერაციის ტიპზე და ჰორმონულ სტატუსზე. სექსუალური ფუნქცია განხილულია ქვეთავებში ენდოკრინული თერაპია ტრანსგენდერი ადამიანებისათვის ბრიტანულ კოლუმბიაში: შეთავაზებული სახელმძღვანელოები და სქესის კვლავმინიჭების ოპერაციის მსურველი პაციენტის მოვლა

 

ტრანსგენდერი ჰორმონული თერაპია

ტრანსგენდერი ჰორმონული თერაპია – ეგზოგენური ენდოკრინული აგენტების შეყვანა ფემინური ან მასკულინური ცვლილებების სტიმულირებისთვის – ბევრი ტრანსგენდერი ადამიანისთვის მეტად სასურველ სამედიცინო ჩარევას წარმოადგენს. ფიზიკური ცვლილებების გამოწვევასთან ერთად, ტრანსგენდერი ჰორმონების გამოყენების აქტი, თავის თავში გენდერული იდენტობის განმტკიცებას ატარებს – და ძლიერი ინსენტივია ამ პოპულაციისთვის. ტრანსსექსუალების პრეოპერაციული კვლევა, ჰორმონულ თერაპიასთან ერთად, მიგვითითებს გაუმჯობესებულ ფსიქოლოგიურ ადაპტირებასა და ცხოვრების ხარისხზე. არსებობს ძალიან დიდი განსხვავება იმაში, თუ რა მასშტაბებით არის ჰორმონული ცვლილებები გატარებული და სასურველი. ზოგიერთი ინდივიდი ეძებს მაქსიმალურ ფემინიზაციას ან მასკულინიზაციას, მაშინ, როცა სხვები შვებას განიცდიან ანდროგინული რეპრეზენტირების მეშვეობით, რაც ჰორმონების მიერ მეორადი სქესობრივი მაჩვენებლების შემცირებას მოაქვს.

ტრანსგენდერმა პაციენტებმა, რომლებსაც სურთ ჰორმონული თერაპიის ჩატარება, მკურნალობის შეთავაზება შეიძლება პირველად მიმწოდებელს სთხოვონ. პირველადი მზრუნველობის მიმწოდებელმა შეიძლება სხვადასხვა გზით გაზარდოს საკუთარი გამოცდილება და კომფორტი ტრანსგენდერი ადამიანებისათვის ჰორმონული თერაპიის მიწოდების მხრივ.  პირველ რიგში, ტრანსგენდერ პაციენტებზე ზრუნვა აუმჯობესებს ტრანსგენდერი ჯანდაცვის საჭიროებების გაგებას. ამასთან ერთად, ჰორმონული რეჟიმებისა და ტრანზიციის პროცესის ცნობა უფრო ადვილდება სერვისის მიწოდების დროს უფრო გამოცდილ პროვაიდერთან კონსულტაციის მეშვეობით. მკურნალი ექიმები, რომლებიც ტრანსგენდერ ჰორმონულ თერაპიას ახორციელებენ, სხვადასხვა სპეციალობიდან მოდიან, მათ შორის ენდოკრინოლოგიიდან, საოჯახო მედიცინიდან, შინაგანი ორგანოების მედიცინიდან, მეან-გინეკოლოგიიდან და ფსიქიატრიიდან. არ არსებობს ამომწურავი სია გამოცდილი ტრანსეგნდერი ჰორმონების მიმწოდებლებისა; მკურნალი ექიმები, რომლებიც სამედიცინო ლიტერატურას აქვეყნებენ და/ან არიან ჰარი ბენჯამინის საერთაშორისო გენდერული დისფორიის ასოციაციის წევრები, ყველაზე ადვილად ამოსაცნობები არიან.  თუმცა, მკურნალი ექიმები, რომლებიც ჰორმონულ თერაპიას უტარებენ პაციენტებს, არ გადიან სპეციალურ ტრეინინგებს და ამ სახის მომსახურებისთვის სტანდარტული სერტიფიკაცია არ არსებობს. ამგვარად, თავად პრაქტიკები შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს სხვადასხვა სერვისის მომწოდებელს შორის, რაც რთულს ხდის განვასხვავოთ, რომელი მკურნალი ექიმი არის ყველაზე კვალიფიციური მენტორის როლისთვის. იდეალურ შემთხვევაში, მკურნალი ექიმი და პაციენტი ისეთ ფსიქოთერაპევტთან ერთად იმუშავებენ, რომელიც დატრეინინგებულია გენდერული იდენტობის საკითხებში.  როგორც ვთქვით, ფსიქოთერაპია არ არის აუცილებელი პირობა ჰორმონული თერაპიის დაწყებამდე, თუმცა, გენდერული ტრანზიციის პროცესი მოიცავს ღრმა მენტალურ, სოციალურ, ემოციურ, ეკონომიკურ და ლეგალურ ცვლილებებს პაციენტის ცხოვრებაში. ჰორმონული თერაპია შეიძლება გამაბედნიერებელიც იყოს და ასევე ტრანზიციის გამართულებელ ელემენტადაც იქცეს, და ამიტომ, ამ კომპლექსურ პროცესში ”ტრანს-კომპეტენტურმა” მენტალური ჯანმრთელობის სპეციალისტებმა შეიძლება წარმოადგინონ სხვადასხვა რესურსები ტრანსგენდერი პაციენტის (ან ჰორმონების მიმწოდებლის) დასახმარებლად. როდესაც თერაპევტი ჩართულია (პაციენტის ნებართვით), რეგულარული კომუნიკაცია არის რეკომენდებული იმაში დასარწმუნებლად, რომ ტრანზიციის პროცესი უპრობლემოდ მიმდინარეობს. ტრანსგენდერი ჰორმონული მკურნალობის მხრივ, მომდევნო სექცია მოკლედ განიხილავს პროფესიული როლების სპექტრს პირველადი სერვისის მიმწოდებლებში. პროექტები, როგორიცაა მაგალითად, TransCare Endocrine Therapy for Transgender Adults in British Columbia: Suggested Guidelines და ნებისმიერი დონის ჰორმონულ თერაპიას სთავაზობენ, შესანიშნავი რესურსს წარმოადგენს მკურნალი ექიმებისთვის.

 

ბრიდჯინგი

პაციენტები სამკურნალოდ შეიძლება ისე გამოცხადდნენ, რომ ჰორმონების მიღება ჰქონდეთ უკვე დაწყებული ან ექიმის რეცეპტით, ან სხვა გზებით მოპოვებული მედიკამენდებით (მაგ. ინტერნეტში შეძენილი). თუკი კლინიცისტი არ გრძნობს თავს კომფორტულად იმაში, რომ ხანგრძლივი ჰორმონული თერაპია შესთავაზოს პაციენტს, კარგი გამოსავალი შეიძლება იყოს 1-3 თვის მარაგი ჰორმონების გამოწერა, და ამ დროის განმავლობაში ისეთი კლინიცისტის პოვნა, რომელიც შეძლებს გრძელვადიან მკურნალობისთვის თვალყურის მიდევნებას. მიმდინარე ანკეტაში საჭიროა  წარსული სამედიცინო ჩანაწერები და დოკუმენტირებული ჰორმონული რეცეპტის ისტორია. პაციენტის მიმდინარე რეჟიმი უნდა შეფასდეს უსაფრთხოებისა და წამლების ინტერაქციის კუთხით; უფრო უსაფრთხო მედიკამენტები ან დოზები მაშინ უნდა დაინიშნოს, როცა საჭირო იქნება. ბრიდჯინგის ხანგრძლივობის შესახებ აუცილებლად უნდა დაწესდეს მკაცრი ლიმიტი.

ჰორმონული თერაპია გონადების ამოკვეთის შემდეგ

ჰორმონების ჩანაცვლება ესტროგენით ან ტესტოსტერონით, როგორც წესი, მთელი ცხოვრების განმავლობაში გრძელდება ოოფორექტომიისა და ორქიექტომიის შემდეგ, იმ შემთხვევაში, თუ სამედიცინო პრობლემები არ წამოიჭრება. ტრანსგენდერ ქალ პაციენტებში დოზირება იგივეა, რაც ქირურგიული მენოპაუზის შემთხვევაში 50 წელს ქვემოთ პაციენტებში და ბუნებრივი მენოპაუზის შემდეგ 50 წელს ზემოთ მყოფ პაციენტებში. ტრანსგენდერმა კაცმა პაციენტებმა ტესტოსტერონის დოზა უნდა მიიღონ, რათა თავისუფალი ტესტოსტერონის დონე დაბალ ან საშუალო მაჩვენებელზე დარჩეს. დეტალური დოზირება და ლაბორატორიული მონიტორინგის სახელმძღვანელო შეგიძლიათ იპოვოთ Endocryne Therapy for Transgender Adults in British Columbia: Suggested Guidelines. ჯანმრთელ პაციენტებში  ლაბორატორიული მონიტორინგი შეიძლება ყოველწლიურად სხვადასხვაგვარად ჩატარდეს.

 

ჰორმონების მიღება გონადების ამოკვეთამდე

როგორც კი პაციენტი მიაღწევს ფემინიზაციის ან მასკულინიზაციის მაღალ მაჩვენებელს (ეს როგორც წესი, ორი ან მეტი წლის შემდეგ ხდება), ის რჩება შენარჩუნებისთვის საჭირო დოზაზე. სხეულში მიღწეული ცვლილებების შენარჩუნება, როგორც წესი, უფრო მცირე ჰორმონულ დოზას მოითხოვს, ვიდრე პაციენტი თავიდან იღებდა. შემდგომში შესანარჩუნებლად აუცილებელი დოზა კვლავ იცვლება ჯანმრთელობის კონდიციებში ცვლილების, ასაკის მომატების ან სხვა მოსაზრებების გამო (მაგ. ცხოვრების სტილის შეცვლა). პაციენტებმა მონიტორინგი უნდა გაიარონ ფიზიკური შემოწმების და ლაბორატორიული ტესტების სახით ყოველ ექვს თვეში ერთხელ. ტრანსგენდერი ქალი პაციენტებისთვის 40 წელს ზემოთ, ტრანსდერმალური და არა ორალური ესტროგენი არის რეკომენდებული თრომბოემბოლიკური რისკების ზრდის გამო. გულსისხლძარღვთა გაზრდილი რისკების საფუძველზე, რომლებიც პოსტმენსტრუალურ ქალებში ესტროგენთან არის დაკავშირებული, შეიძლება  ესტროგენის დოზის შემცირება 100 მიკროგრამამდე კვირაში ორჯერ ან ნაკლებჯერ სასურველი იყოს 50 წელს ზემოთ პაციენტებში, პაციენტის ჯანმრთელობის სტატუსის მიხედვით (განსაკუთრებით გულსისხლძარღვთა დაავადებების რისკი).  ტრანსგენდერი კაცებისთვის, ტესტოსტერონის დოზები საკმარისი უნდა იყოს თავისუფალი ტესტოსტერონის დონის შესანარჩუნებლად დაბალ ან საშუალო ნორმალურ მამაკაცურ დონეზე.

სამომავლო სამედიცინო ჩარევების გამო (ქირურგიული ოპერაცია ან სპერმის ბანკში ჩაბარება), პაციენტებს შეიძლება ჰორმონული თერაპიის შემცირება ან დროებით შეჩერება დასჭირდეთ. განსაკუთრებით ტრანსგენდერმა ქალმა  პაციენტებმა, ნებისმიერ დიდ ოპერაციამდე 2-4 კვირით ადრე, თრომბოემბოლიკური შემთხვევებისგან თავის დასაზღვევად, ესტროგენის მიღება უნდა შეწყვიტონ. ჰორმონების მიღების დროებითი შეწყვეტა სასურველია პაციენტთან ერთად წინასწარ განიხილოთ. Endocrine Therapy for Transgender Adults in British Columbia: Suggested Guidelines გვთავაზობს დეტალურ რეკომენდაციებს ჰორმონული თერაპიის შენარჩუნების წარმართვასა და მონიტორინგზე.

 

ჰორმონული ფემინიზაციის ან მასკულინიზაციის დაწყება

 

პირველადი სამედიცინო სერვისის მიმწოდებლები ჯანდაცვის მრავალმხრივ გარემოში ასევე კარგად ითავსებენ უსაფრთხო და ეფექტური ჰორმონული თერაპიის (მასკულინური და ფემინური) მიმწოდებლის ფუნქციასაც. არ არის აუცილებელი, რომ რეცეპტის გამომწერი კლინიცისტი ენდოკრინოლოგიის ექსპერტი იყოს, მაგრამ აუცილებელია, რომ მან იცოდეს რელევანტური სამედიცინო და ფსიქოსოციალური საკითხები. ჰორმონული თერაპია ინდივიდუალიზებული უნდა იყოს პირის მიზნებზე, მედიკამენტებთან დაკავშირებული რისკების და დადებითი მხარეების არეალზე, სხვა სამედიცინო საკითხების არსებობასა და სოციალური და ეკონომიკური საკითხების გათვალისწინების საფუძველზე. ზოგადად, ჰორმონული თერაპია უნდა შეესაბამებოდეს HBIGDA Standards of Care (SOC), რომელიც ხელმისაწვდომია ონლაინ  http://www.wpath.org. ზემოხსენებული სტანდარტები წარმოადგენს იმის მოქნილ ჩარჩოს, თუ როგორ უნდა წარიმართოს ტრანსგენდერი ინდივიდების მკურნალობა. დეტალური რეკომენდაციები სრული ჰორმონული თერაპიის შესახებ, შეიძლება მოიძიოთ Endocrine Therapy for Transgender Adults in British Columbia: Suggested Guidelines.

 

ქირურგიული ჩარევები

 

არსებობს რამდენიმე ქირურგიული პროცედურა, რომელიც დაეხმარება ტრანსგენდერ ადამიანებს, საკუთარი სხეული საკუთარ გენდერულ იდენტობასთან რაც შეიძლება დიდ თავსობადობაში მოიყვანოს. მთლიანად ან ნაწილობრივ, ამ პროცედურებს ხშირად სქესის კვლავმინიჭების ქირურგიას უწოდებენ. ზოგიერთი ტიპის ოპერაციებთან (მათ შორის სქესის კვლავმინიჭების ოპერაციასთან) დეტალური პროტოკოლი გამოიყენება. HBIGDA SOC შეიცავს რეკომენდაციებს იმის უზრუნველსაყოფად, რომ ქირურგიული მკურნალობა შესაფერისია და პაციენტი შესაფერისი კანდიდატია სქესის შეცვლისთვის. ოპერაციამდე ძლიერ რეკომენდებულია შემოწმება მენტალური ჯანმრთელობის პროფესიონალისგან, და ქირურგს უნდა ესმოდეს არა მხოლოდ გენერალური ოპერაციის რეკომენდაციის საფუძველი, არამედ ასევე სპეციალიზებულად უნდა იყოს კომპეტენტური სწორედ ამ ტიპის ქირურგიაში. დეტალური აღწერა ოპერაციების ტიპებისა და მათი პოტენციური გართულებებისა შეიძლება მოიძიოთ Care of the Patient Undergoing Sex Reassignment Surgery (SRS).

 

ფემინიზაციის პროცესი

აუგმენტაციური მამოპლასტიკა

მკერდის გადიდებისას, რომელიც როგორც წესი, პლასტიკური ქირურგის მიერ კეთდება, saline-ავსებული იმპლანტები თავსდება  სუბმუსკულარულად, ძუძუს ქვეშ ნაჭდევის მეშვეობით (ინფრამამარული არეს მახლობლად) ან არეოლას ირგვლივ. გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც ჰორმონული თერაპიის გავლა არ შეიძლება, მკერდის გადიდების პროცედურას, უმეტესად არ ატარებენ ჰორმონალური თერაპიის 18 თვიანი კურსის გავლის დასრულებამდე, რათა მკერდს ჰორმონული გზით განვითარების მაქსიმალური საშუალება მიეცეს.

ვაგინოპლასტიკა

ტერმინი ვაგინოპლასტიკა შეიცავს სხვადასხვა სახის პროცედურებს, რომლებიც მამაკაცის გარე გენიტალიებს ქალის გენიტალიებად გარდაქმნიან. ვაგინოპლასტიკა მოიცავს ორქიექტომიას, ვაგინური ღრუს შექმნას და ნეოკლიტორის კონსტრუირებას, ლაბიაპლასტიას (სასირცხო ბაგეების შექმნა) და პენისის ამოკვეთას ნაწილობრივი პენექტომიით. ის, როგორც წესი, პლასტიკური ქირურგის მიერ კეთდება ერთიან ოპერაციაში, თუმცა ზოგიერთი ქირურგი ლაბიაპლასტიკისა და კლიტოროპლასტიკის ჩატარებას მეორადი ოპერაციის სახით ამჯობინებს, პირველადი ვაგინოპლასტიის შეხორცების შემდეგ. პენისის ივერსიის ტექნიკა ყველაზე ხშირად გამოყენებულია ნეოვაგინის შექმნაში. ამ ტექნიკაში, კანის უმეტესობა პენისის  ღერძიდან შებრუნებულია შიდა კედლების გასწვრივ.

 

ორქიექტომია და პენექტომია

ორქიექტომია, როგორც ერთიანი პროცედურა, შეიძლება მოითხოვონ პაციენტებმა, რომლებსაც  სურთ  შეამცირონ რისკი და  უკუჩვენებები ესტროგენის დოზის შემცირებით, რაც ეზოგენური ტესტოსტერონის დასაძლევად არის საჭირო . როგორც წესი,  სათესლე ჯირკვლების ამოკვეთა ხდება, თუმცა სკროტალური კანი ნარჩუნდება იმ შემთხვევისთვის, თუ ვაგინოპლასტია ან ლაბიოპლასტია გახდა მომავალში საჭირო, მაგრამ არსებობს კანის შემჭიდროვების და დაზიანების რისკიც.

ზოგიერთ ტრანსგენდერ ქალს პენექტომიის გაკეთება ვაგინოპლასტიის გარეშე სურს, როგორც ნაკლებად ინვაზიური გამოსავალი, მაშინ, როცა ვაგინალური პენეტრაცია არ არის სასურველი. ცარიელი ვაგინალური ღრუ (და მას გამუდმებული გაფართოვება არ სჭირდება, როგორც ვაგინოპლასტიის შემთხვევაში) და ახალი ურეთრალური შესასვლელი იმისათვის არის შექმნილი, რომ პაციენტმა ჯდომით მოახერხოს მოშარდვა. პენექტომია, როგორც ცალკე პროცედურა არ არის რეკომენდებული, თუკი პაციენტს მოგვიანებით სურს ვაგინოპლასტიის გაკეთება.

 

სახის პროცედურები

სახის ფემინიზაციის პროცედურები მოიცავს (მაგრამ არ შემოიფარგლება) შუბლის კონტურების შესწორებას, წარბების აწევას, რინოპლასტიკას, ოტოპლასტიას, ტუჩის წითელი რბილობის გაზრდას, ღაწვების გაზრდას, ნიკაპის/ყბის შემცირებასა და შემცირების მიზნით გაკეთებულ ლარინგოქონდროპლასტიკას.

 

სილიკონის ინექციები

თავისუფალი (ჟელატინური) სილიკონის ინექციები უაღრესად სახიფათოა. თავისუფალი სილიკონის გამოყენება ბევრ ქვეყანაში არ არის ლეგალური (მათ შორის კანადასა და აშშ-ში), მაგრამ არასამედიცინო პერსონალის მიერ შეიძლება არალეგალურად გაკეთდეს . ნებისმიერი პაციენტი, რომელსაც სილიკონის ინექცია მიუღია მკერდის, ბარძაყების კონტურის, დუნდულების ან სახის ნაწილის გასადიდებლად, უნდა გადამისამართდეს სასწრაფო სამედიცინო შეფასებისთვის, რადგან შეიძლება თავისუფალი სილიკონის  ინექციის გავლენა  მოიცავდეს დისფიგურაციას, ნევროლოგიურ შეფერხებას, ფილტვების დაავადებას (ემბოლიზმის ჩათვლით) და სიკვდილსაც კი.

 

მასკულინიზების პროცედურები

ტრანსგენდერი კაცების მკერდის ოპერაცია

სუბკუტანეური მასტექტომია შედეგად იღებს მკერდს, რომელსაც მამაკაცური კონტურები აქვს, არის სრულიად მგრძნობიარე და აქვს მინიმალური ნაიარევი. პროცედურა მოიცავს ძუძუს ქსოვილის უმეტესობის ამოღებას, ზედმეტი კანის და ინფრამამარული ნაკეცის მოშორებას. ძუძუს თავისა და არეოლის კომპლექსის შემცირება და გადაადგილება ხშირად საჭიროა მამაკაცის მსგავსი ძუძუს თავების მისაღებად. ტექნიკის არჩევანი შესაბამისად უნდა იყოს შერჩეული პაციენტის მკერდის ზომისა და კანის ხარისხის მიხედვით: კანმა, რომელიც არ არის ელასტიკური (ხშირად ორი წლის განმავლობაში მკერდის აკვრის გამო), შეიძლება ცუდი გავლენა მოახდინოს შედეგზე და ქირურგის მხრიდან ტექნიკის არჩევანი შეზღუდოს. ზოგიერთი პაციენტი სუბკუტანეური მასტექტომიის ნაცვლად მკერდის შემცირებას ირჩევს. რედუქცია შემდგომში ზღუდავს რეკონსტრუქციის საშუალებებს  და ამიტომ მას ფრთხილად უნდა მოვეპყრათ იმ პაციენტის შემთხვევაში, ვისაც სამომავლოდ რეკონსტრუქცია სურს.

 

ჰისტერექტომია და ოოფორექტომია

პაციენტებს, ვისაც ტესტოსტერონის მიღება არ შეუძლია, შეიძლება სურდეთ ჰისტერექტომია და ოოფორექტომია გენდერული დისფორიის შესამცირებლად, ადრინდელი გინეკოლოგიური პრობლემების მოსაცილებლად, მენსტრუალური სისხლდენის მოსაცილებლად, ან იმისათვის, რომ მუდმივი პაპ ნაცხების აღება და მენჯის არის გამოკვლევები აირიდონ თავიდან (ვისაც  ვაგინალური სინჯების ატანა არ შეუძლია). ოოფორექტომია ასევე იძლევა ტესტოსტერონის დოზის შემცირების საშუალებას (და შესაბამისად, დაკავშირებულია ჯანმრთელობის რისკებსა და უკუჩვენებებთან).

 

ვაგინექტომია და ურეთრული დაგრძელება

ვაგინალური და აბდომინალური ჰისტერექტომიის პარალელურად, ზოგიერთმა პაციენტმა შეიძლება ვაგინექტომია მოითხოვოს. ეს პროცედურა მოიცავს მთელი ვაგინალური ლორწოვანი გარსის ამოკვეთას და levator ani კუნთების დაახლოებას ყოფილი ვაგინალური ღრუს ამოსაშლელად. ვაგინალური ლორწოვანი გარსი შემდეგ ურეთრის დასაგრძელებლად არის გამოყენებული, რაც შემდეგ შარდს გაატარებს ნეოფალოსში მეტაიდოიოპლასტიისა და ფალოპლასტიის შედეგად . თუკი ურეთრული დაგრძელება სასურველია, როგორც სამომავლო გენიტალური რეკონსტრუქცია (მაგ. ფალოპლასტია), ვაგინექტომია არ უნდა ჩატარდეს, რადგან ურეთრას დასაგრძელებლად ვაგინალური ლორწოვანი გარსი გამოიყენება. ეს პროცედურები, როგორც წესი, უროლოგის მიერ ტარდება  და ფალოპლასტიის რეკვიზიტულ ნაწილს წარმოადგენს, მაგრამ მეტაიდოიოპლასტიაში არ არის სავალდებულო.

 

მეტაიდოიოპლასტიკა

მეტაიდოიოპლასტია მოიცავს, ჰორმონულად გადიდებული კლიტორის გამოთავისუფლებას გარემომცველი ქსოვილებისგან. მცირე სასირცხო ბაგიდან აღებული კანი შემდეგ გარს ეხვევა ღეროს, მოცუმლობის მოსამატებლად, და შედეგად ვიღებთ მცირე ზომის ფალოსს, რომელსაც ეროგენული მგრძნობელობა გააჩნია. ამასთან ერთად, ურეთრას დამაგრებული ნაწილი შეიძლება დაგრძელდეს და ვაგინალური ლორწოვანი გარსის მეშვეობით მიკროფალოსს მიუერთდეს . ამ პროცედურის შედეგად მივიღებთ მცირე ზომის, მგრძნობიარე ფალოსს, რომელიც საშუალებას მისცემს პაციენტს, ფეხზე დგომით მოშარდოს.

 

ფალოპლასტიკა

ფალოპლასტია ხანგრძლივი და კომპლექსური მიკროქირურგიული პროცედურაა, რომელიც თავისუფალი ქსოვილის გადანერგვას მოითხოვს, როგორც წესი მკლავიდან, ნეოფალუსის შესაქმნელად. იდაყვის არედან აღებული კანის მცირე სეგმენტი ვიწრო მილშია დახვეული, ურეთრას ფორმირებისთვის. მიღებული შეყვანილია მკლავის კანის უფრო დიდ ნაწილში (ცხიმისა და კანის ჩათვლით) რათა შეიქმნას ”მილი მილის შიგნით”, ეს პროცედურა შედეგად იღებს ზრდასრული კაცის ზომის ფალოსს, რომელიც ატარებს შარდს და შეიძლება მიაღწიოს აქტიურ სიმტკიცეს ერექტილური პროთეზის ჩასმის შედეგად. კლიტორის მოშორება არ ხდება, მაგრამ ეპითელიუმისგან ისე დაცლილი და დაფარულია ფალოსის ძირით ეროგენული შეგრძნებების შესანარჩუნებლად. ანატომიური და ფუნქციური სტაბილურობის განმტკიცების შემდეგ (დაახლოებით ერთი წლის შემდეგ), ერექტილური პროთეზის ჩასმა ხდება. ნეოგლანსზე ტატუირება შეიძლება მოხდეს, როგორც შემდგომი პროცედურა რათა ხილვადი დემარკაცია გაკეთდეს პენისის ღეროსა და თავს შორის.

 

სკროტოპლასტიკა

სათესლე პარკი (სკროტუმი) მამაკაცის როლში ცხოვრებას აადვილებს, რადგან უფრო აახლოვებს გარეგნობას კაცურთან, როდესაც საქმე საცურაო ტრუსებს ან უბრალოდ საცვალს ეხება. უროლოგის ან პლასტიკური ქირურგის მიერ შესრულებული სკროტოპლასტია იყენებს ქსოვილს ლაბია მაიორადან, რათა ნეოსკროტუმი შეიქმნას, რომელიც მოთავსებულია საშოს შესასვლელის ზემოთ. სრული შეხორცების შემდეგ, სათესლე იმპლანტანტების ჩასმაც შეიძლება. მიუხედავად იმისა, რომ კანი თავიდან დაჭიმულია, დროთა განმავლობაში პროთეზის სიმძიმე წელავს ლაბიალურ კანს და უფრო ბუნებრივ შესახედაობას ქმნის .

დასკვნა

ჯანმრთელობის სერვისების ბევრი მიმწოდებელი, სპეციალობების ფართო სპექტრიდან, ტრანსგენდერ პაციენტებს შესანიშნავი ჰორმონული და ქირურგიული მკურნალობით უზრუნველყოფს. თუმცა, მრავალმხრივი ჯანდაცვა ტრანსგენდერი პაციენტებისთვის არ უნდა შემოიფარგლებოდეს, მხოლოდ ამ კლინიცისტებით; შესაფერისი და მგრძნობიარე მზრუნველობით უზრუნველყოფა წინააღმდეგობებს წარმოადგენს ჯანდაცვის ყველა პროვაიდერისთვის. ეს მაშინ, როცა ყველა პირველად მიმწოდებელს შეიძლება არ ხელეწიფებოდეს ტრანსგენდერი მკურნალობის მრავალმხრივი ელემენტების მიწოდება, ტრანსგენდერებისთვის სპეციფიკური ჯანდაცვის ინფორმაციის მისაწვდომობის ზრდასთან ერთად, ყველა მკურნალ ექიმს შეუძლია ტრანსგენდერ პაციენტებთან მუშაობა კომფორტული გახადოს, რათა ჯანდაცვის საკითხებში მათ მოთხოვნებს უპასუხოს.

 

შეჯამება

  • ტრანსგენდერ პაციენტთან მკურნალობის დაწყებისას, აუცილებელია დეტალური ისტორია ჰორმონული, ქირურგიული ან სხვა გენდერთან დაკავშირებული ჩარევების შესახებ. რისკები და რეკომენდაციები პრევენციულ მკურნალობასთან დაკავშირებით, ხშირად დამოკიდებულია პაციენტის ჰორმონულ და ქირურგიულ სტატუსზე.
  • ფიზიკური გამოკვლევები აგებული უნდა იყოს არსებული ორგანოების საფუძველზე და არა პაციენტის სასურველ გენდერზე.
  • სკრინინგის მამოგრაფია შეიძლება სასარგებლო იყოს ტრანსგენდერ ქალ პაციენტებში, რომლებიც 50 წელს ზემოთ არიან და დამატებითი რისკ ფაქტორები გააჩნიათ (მაგ. ესტროგენის გამოყენება ხუთ წელზე მეტ ხანს და ოჯახში დადებითი ისტორია BMI > 35).
  • მკერდის რეკონსტრუქციის ოპერაციის შემდეგ, ტრანსგენდერი კაცი პაციენტებისთვის საგანმანათლებლო სამუშაოს ჩატარებასთან ერთად, ყოველწლიურად რეკომენდებულია დამატებითი გამოცდების ჩატარება გულმკერდის კედლის და მკერდის კიბოს მცირე, მაგრამ შესაძლებელი რისკების შესახებ.
  • იქიდან გამომდინარე, რომ ტესტოსტერონის თერაპიამ შედეგად შეიძლება გამოიღოს ატროფიული ცვლილებები სერვიკულ ეპითელიუმში და დისპლაზიის იმიტაცია მოახდინოს, ციტოპათოლოგს, რომელიც  პაპ ტესტის შედეგებს კითხულობს, უნდა მიეწოდოს ინფორმაცია  პაციენტის ჰორმონული სტატუსის შესახებ.
  • პროსტატის ამოკვეთა არ ხდება ტრანსგენდერი ქალებისთვის ჩატარებულ გენიტალიურ ოპერაციაში. პროვაიდერებმა PSA სკრინინგი მხოლოდ მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში უნდა გაითვალისწინონ, მაგრამ ციფრული რექტალური შემოწმებები უნდა ჩატარდეს ისევე, როგორც ბიოლოგიური კაცების შემთხვევაში, პროსტატის კიბოს მცირე, მაგრამ არსებული შესაძლებლობის შესახებ ინფორმაციის მიწოდებასთან ერთად.
  • მიუხედავად ჰორმონული სტატუსისა, ტრანსგენდერი პოპულაცია, განიცდის გულსისხლძარღვთა დაავადებების რამდენიმე რისკ ფაქტორს; ქალური ან კაცური ჰორმონული თერაპია კიდევ უფრო ზრდის ისეთ კარდიოვასკულარულ რისკებს, როგორიც არის ჰიპერტენზია, დიაბეტი და ჰიპერლიპიდემია.
  • პროვაიდერებმა თამბაქოს წარსულ და აწმყო გამოყენებაზე ყველა ტრანსგენდერი პაციენტის სკრინინგი უნდა მოახდინონ.
  • ტრანსგენდერი ქალი პაციენტები, რომლებიც ესტროგენის ნებისმიერ ფორმაზე არიან, განიცდიან გაძლიერებულ რისკს ვენური თრომბოემბოლიკის – ეს რისკი პოტენციურად 20-ჯერ  (ოცმაგი ზრდა) იზრდება.
  • ინდივიდუალური პაციენტების ანატომიური საჭიროებებიდან და სპეციფიკური სექსუალური პრაქტიკებიდან გამომდინარე, სქესობრივი გზით გადამდები ინფექციების პრევენცია შესაფერისად უნდა იქნას წარმოებული.