სექსუალური ჯანმრთელობა

                                                       სექსუალური ჯანმრთელობა

 

სექსუალური ჯანმრთელობა პირველადი სამედიცინო მომსახურების ერთ–ერთი საკვანძო ასპექტია. პაციენტზე მრავალმხრივი და სრული ზრუნვა მისი გენდერის, სექსუალური ორიენტაციის ან სექსუალური თვითგამოხატვის მიუხედავად, უნდა შეიცავდეს გულწრფელ და ღია დისკუსიას სექსუალურ აქტივობაზე, სურვილზე, ფუნქციასა და კმაყოფილებაზე. პირველი პრინციპი სექსუალური ჯანმრთელობის გავრცელებისა არის პაციენტისათვის ღია, განკითხვისგან თავისუფალი გარემოს უზრუნველყოფა, სადაც პაციენტი საკმარისად უსაფრთხოდ იგრძნობს თავს იმისათვის, რომ კლინიკოს ექიმთან თავისი სექსუალური ჯანმრთელობა განიხილოს. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ლესბოსელი, გეი, ბისექსუალი და ტრანსგენდერი (ლგბტ) პაციენტებისთვის, რომლებიც თავიანთ სექსუალურ და გენდერულ იდენტობასთან დაკავშირებით შესაძლოა სირცხვილსა და სტიგმას განიცდიდნენ. მეორე და ასევე მნიშვნელოვანი პრინციპი სექსუალური ჯანმრთელობის ოპტიმიზაციისთვის სექსუალური ისტორიიდან უნდა იქნას მოპოვებული. სექსუალური ისტორია არაფრით განსხვავდება  სრული სამედიცინო შეფასებისგან და უნდა წარმოადგენდეს რუტინულ, სავსებით ჩვეულებრივ ნაწილს პაციენტისა და ექიმის ინტერაქციაში.

ისეთი შეკითხვების მეშვეობით, როგორიც არის ”გაქვთ თუ არა სქესობრივი კავშირი კაცებთან, ქალებთან ან ორივესთან?” (რომლებიც არ არის მიმართული პაციენტის ცხოვრების განსჯისაკენ), კლინიკოსი ექიმი თავიდან ირიდებს სექსუალურ ქცევასთან დაკავშირებულ არასწორ დაშვებებს და ხსნის დიალოგს, რომელიც უზრუნველყოფს მნიშვნელოვანი მასალის შეგროვებას კონსულტაციის, მართვისა და პრევენციისთვის. შემდგომში უფრო სპეციფიკური კითხვები, სექსუალური აქტივობის ტიპზე, პარტნიორების ტიპზე (მაგ: შემთხვევითი, მონოგამური) და დაცვის საშუალებების ტიპისა და გამოყენების შესახებ, წარმართავს კლინიკოსი ექიმის მიდგომას სკრინინგის, სექსუალური გზით გადამდები ინფექციების დიაგნოსტიკისა და თერაპიის შესახებ. დაავადების რისკის შეფასებისას, სექსუალური ისტორიის ფოკუსი უნდა იყოს სექსუალურ ქცევაზე და არა პაციენტის სექსუალურ იდენტობაზე, განსაკუთრებით იმიტომ, რომ სექსუალური ქცევა და იდენტობა ყოველთვის ერთმანეთს არ ემთხვევა. კაცებს, რომლებსაც სექსი აქვთ კაცებთან (მსმ) შეიძლება ასევე ჰქონდეთ სექსუალური კავშირი ქალებთან და საკუთარ თავს არ აიგივებდნენ გეი ან ბისექსუალურ იდენტობასთან. ქალები, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, ასევე შეიძლება სექსუალური კავშირი ჰქონდეთ კაცებთან და თავს არ აიგივებდნენ ლესბოსურ ან ბისექსუალურ იდენტობასთან. ტრანსგენდერ ადამიანებს სექსი შეიძლება ჰქონდეთ კაცებთან, ქალებთან, ან ორივესთან და საკუთარი თავის იდენტიფიცირებას არ ახდენდნენ გეი, ლესბოსურ ან ბისექსუალურ იდენტობასთან. ამავე დროს, სექსუალური თვითიდენტიფიკაცია ასევე მნიშვნელოვანია პაციენტის სრულფასოვანი მკურნალობისთვის და ურთიერთობის დასამყარებლად, განსაკუთრებით, პაციენტებისათვის კონსულტაციის გაწევისას სექსუალური დაკმაყოფილების შესახებ, როდესაც ხდება იდენტობასთან დაკავშირებით ნებისმიერი დეტალის გამორკვევა, ან ჯანდაცვის ინსტიტუციური ბარიერების შემცირებისას. ამ წიგნის სხვა თავები დეტალურ რჩევებს შეიცავს იმასთან დაკავშირებით, თუ როგორ შევუქმნათ მყუდრო გარემო ლგბტ პაციენტებს, როგორ ვესაუბროთ პაციენტს სექსუალურ თვითიდენტობაზე და როგორ შევადგინოთ სექსუალური ისტორია და უზრუნველვყოთ რისკების შემცირებაზე ორიენტირებული კონსულტაცია. მომდევნო თავი უფრო სიღრმისეულად განიხილავს სექსუალური თვალსაზრისით სარისკო ქცევებს, უსაფთხო სექსის პრინციპებს, სექსუალური დისფუნქციისა და სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების იდენტიფიკაციასა და მკურნალობას. ყველა ეს თავი მიზნად ისახავს კლინიკოსი ექიმების უზრუნველყოფას იმ საჭირო ინსტრუმენტებით, რითიც შემდგომში ლგბტ პაციენტების სექსუალური ჯანმრთელობის ოპტიმიზაციას მოახდენენ.
სექსუალური ჯანმრთელობისა და სიამოვნების ოპტიმიზაცია

 

სექსუალური იდენტობისა და სპეციფიკური სექსუალური აქტივობის ელემენტებს პაციენტის სექსუალური ცხოვრების ემოციური და ფიზიკური მთლიანობის შეფასებაში კრიტიკული მნიშვნელობა ენიჭება. გეი, ლესბოსელი, ბისექსუალი და ტრანსგენდერი ადამიანები სექსუალურ დისფუნქციასთან დაკავშირებულ ბევრ იგივე პრობლემას აწყდებიან, რასაც ჰეტეროსექსუალები, მაგრამ მათ ასევე გააჩნიათ სპეციფიკური პრობლემები, რომელთა გადალახვასაც მხოლოდ ინფორმირებული ექიმი შეიძლება ეცადოს.  ექიმის პერსპექტივიდან, პირველი ნაბიჯი სექსუალური ჯანმრთელობის ოპტიმიზაციისკენ ამ პოპულაციების მიმართულებით უნდა გადაიდგას, რაც პაციენტის მიერ დაშვებებისა და შეზღუდვების გაცნობიერებასა და მათი გადალახვის მცდელობაში გამოიხატება.

ექიმი, რომელიც არასენსიტიურია ერთსქესიან ქცევებსა და გენდერულ საკითხებთან მიმართებაში, შეზღუდულია ამ პოპულაციაზე ზრუნვის თვალსაზრისით და ამიტომ მარტივად უნდა ამისამართებდეს მსგავს პაციენტებს სხვა ექიმებთან[1][2]. ზოგიერთი კვლევის თანახმად, 3% – 6% პაციენტებისა, რომლებიც თერაპევტთან მიდის, გეი ან ლესბოსელია[3]. უფრო მეტი მათგანი ხშირად  შეიძლება საკუთარი სტატუსის შესახებ დუმილს ამჯობინებდეს, იმის გამო, რომ ჯანდაცვის სისტემა მათი იდენტობისადმი არამეგობრული დამოკიდებულებით გამოირჩევა. მზარდი მონაცემები იმაზე მიგვითითებს, რომ სექსუალური უმცირესობები შეიძლება წარმოადგენდეს პაციენტების ერთ-ერთ ჯგუფს, რომელსაც ყველაზე უსამართლოდ ეპყრობიან.

ეს პაციენტები ხშირად ფსიქოლოგიურ ძალადობას განიცდიან და ჭარბად მოიხმარენ ნარკოტიკულ ნივთიერებებს, რაც აუცილებლად უნდა შედიოდეს მათი მკურნალობის ისტორიაში. ეს საჭიროა შედეგების ოპტიმიზაციისათვის, რაც სავალდებულოს ხდის რისკის შემცირებაზე, პრევენციულ კონსულტაციასა და სექსუალურ იდენტობაზე ორიენტირებული ღია, უსაფრთხო სივრცის შექმნას ოპტიმალური სამედიცინო მზრუნველობისათვის[4][5]. სექსუალური ფუნქციისა და კმაყოფილების საკითხებისადმი მიდგომა ლგბტ პაციენტებში  გონებაგახსნილ მიდგომას საჭიროებს, რაც დაშვებებისა და სტერეოტიპული განსჯებისგან თავისუფალი იქნება. სექსუალობა, სურვილი და ინტიმი სექსუალური ჯანმრთელობის ოპტიმიზაციისთვის პაციენტის პირობებით უნდა იქნას განხილული.

ექიმის ლექსიკა პაციენტის ლექსიკასთან თანხვედრაში უნდა იყოს. იმის გარკვევის გარდა, თუ რა სახის სექსი აქვს პაციენტს, უნდა იქნას გამოკვლეული, თუ რა დონისაა მისი სექსუალური კმაყოფილება და სექსუალური თვითგამოხატვა. როგორც ქალებში, ისე კაცებში, სექსუალური დისფუნქცია ზღუდავს ცხოვრების ხარისხს და შეიძლება იყოს ფსიქიატრიული დაავადების ან სხვა სოციალური ფაქტორების ნიშანი. სექსუალური ფუნქციის კლინიკური შეფასება იწყება პაციენტის ისტორიის ღია და გულწრფელი  თხრობით, სირცხვილისაგან თავისუფალ გარემოში. ერექციული დისფუნქცია, ეაკულაციასთან დაკავშირებული პრობლემები, ანალური ბზარები, ჰემოროიდები ის არაინფექციური პრომლემებია, რამაც შეიძლება გავლენა მოახდინოს მსმ-ების ჯანმრთელობაზე. ქალები, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, ჰეტეროსექსუალი ქალებისთვის დამახასიათებელი ბევრი მსგავსი პრობლემისადმი არიან მიდრეკილნი, როგორიც არის ჰიპოაქტიური სექსუალური სურვილი, სექსთან დაკავშირებული ტკივილები და ვაგინალური სიმშრალე.

 

 

სექსუალური დისფუნქციის მქონე მამაკაცების სამედიცინო შეფასება

 

ერექციული დისფუნქცია ჩვეული ჩივილია მამაკაცებს შორის და შესაძლოა ფსიქოგენური პრობლემებით, სამედიცინო დაავადებით, მედიკამენტებით ან ორივეს კომბინაციით იყოს გამოწვეული. ისტორიის ზოგიერთი ასპექტი ერექციული სირთულეების ბუნების შესახებ რაც შეიძლება მეტ ინფორმაციას უნდა შეიცავდეს. სამედიცინო ერექციული დისფუნქცია დასაწყისში საფეხურეობრივია. ყველაზე სწრაფად პროგრესირებადი ერექციული დისფუნქცია ფსიქოგენურ ეტიოლოგიას, ქირურგიულ ჩარევას ან ტრავმას უკავშირდება. ორგანული გამომწვევი მიზეზები ხშირად სპონტანური ერექციის ნაკლებობასთან ასოცირდება, როგორიც არის, მაგალითად, დილის ერექცია.

გამოწერილი რეცეპტის სრული რევიზია, რეკრეაციული და რეცეპტის გარეშე შეძენილი და მიღებული მედიკამენტები, ისევე, როგორც ალკოჰოლის მოხმარების განხილვა, უნდა მოხდეს ადვილად შექცევადი ფარმაკოლოგიური ერექციული დისფუნქციის მიზეზის გამოსავლენად. ფიზიკური გასინჯვა უნდა ფოკუსირდეს ერექციული დისფუნქციის  ენდოკრინულ, ვასკულარულ და ნევროლოგიურ ეტიოლოგიებზე. სათესლე პარკუჭების გამოკვლევა უნდა ფოკუსირდეს ატროფიაზე, მასებსა და სიმეტრიაზე და ფარისებრი ჯირკვალიც ანომალიებზე უნდა იქნას შემოწმებული. ვიზუალური არეები უნდა შემოწმდეს ნებისმიერი დეფექტის გამოსავლენად, რომელიც შეიძლება  გამოწვეულ იქნას პიტუიტარული/ლორწოს წარმომქმნელი ადენომით, და გულმკერდიც უნდა იქნას შემოწმებული გინეკომასტიაზე.

პერიფერული პულსები შეფასებულ უნდა იქნას გულსისხლძარღვთა უკმარისობის ნებისმიერი ნიშნისათვის. ცენტრალური ერექციული ფუნქციის მთლიანობის შესამოწმებლად კრემასტერიული რეფლექსი ასევე უნდა იქნას გამოკვლეული. ლაბორატორიული შეფასება უნდა შეიცავდეს ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის ანალიზს, გლუკოზის მიმართ ტოლერანტობის ტესტს, ლიპიდების ტესტს, პროლაქტინისა და ტესტოსტერონის დონის ტესტს. ღამეული ერექციის შემოწმება შეიძლება საჭირო იყოს, თუკი აშკარა მიზეზი არ არის გამოვლენილი პენისის სისხლძარღვების უფრო რთული გამოკვლევებისთვის. პრობლემის საფუძველში მყოფი ორგანული და ფსიქოგენური მიზეზების მკურნალობის გარდა,  ერექციული დისფუნქციის გადასალახად მკურნალობის კიდევ რამდენიმე ტიპი არსებობს. ეს ტიპები შეიცავს პროსტაგლანდინის ინიექციებს, ვაკუუმის მოწყობილობებსა და იმპლანტებს. გასული შვიდი წლის განმავლობაში ეს მეთოდები დაჩრდილა ფოსფოდიესთერაზის ინჰიბიტორებმა -5 (PDE-5), როგორიცაა სილდანეფილი, ტადალაფილი და ვარდენაფილი.

ამ მედიკამენტებმა ეფექტურობა გამოავლინეს ერექციული დისფუნქციის ან მისი მრავალრიცხოვანი ეტიოლოგიის მკურნალობაში და ხშირად გამოეწერება მსმ-ებს.[6] განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს ერთდროულად მოხმარებულ მედიკამენტებს, როგორიცაა პროთეაზის ინჰიბიტორები და ნიტრატები (ამილის ნიტრატებზე დამზადებული სასხურებლის ჩათვლით) იმის გამო, რომ ცნობილია თუ როგორ აგრესიულ რეაქციაში შეიძლება შევიდეს წამლები ერთმანეთთან. ამასთან ერთად, ეს წამლები შეიძლება ასოცირდებოდეს გაზრდილ სექსუალურ სარისკო ქცევასთან და აივ ინფექციისა და სხვა სქესობრივი ინფექციების გადადებასთან, ამიტომ კაცებს უნდა შევახსენოთ უსაფრთხო სექსის შესახებ და რისკის შემცირების ქცევების შესახებ[7]. ერექციული დისფუნქცია შეიძლება იმის მიზეზიც იყოს, რომ ზოგიერთი მსმ, განსაკუთრებით აივ ინფექციის მქონე, შეიძლება დაუცველი სექსით დაკავდეს[8][9]. ეაკულაციასთან დაკავშირებული ჩივილები შეიძლება შეიცავდეს ნაადრევ ეაკულაციას, რეტროგრადულ ეაკულაციას, ეაკულაციის დაქვეითებულ დიაპაზონსა და დაგვიანებულ/შეფერხებულ ეაკულაციას.

ყველაზე ხშირი ჩივილი, ნაადრევი ეაკულაცია, არ ასოცირდება რომელიმე ორგანულ მიზეზთან და შეიძლება ნამკურნალევი იქნას ვარჯიშებით, იმისათვის, რომ პაციენტმა ისწავლოს ეაკულაციის შეკავება, ან მედიკამენტების დახმარებით, როგორიც არის  სეროტონინისუკუ-მიტაცების სელექციური ინჰიბიტორები[10]. არაა გასაკვირი, რომ ეს ანტიდეპრესანტები იმ წამლებს შორის არის, რომლებიც რეტროგრადულ და შეფერხებულ ეაკულაციას იწვევს. ასეთი ეაკულაცია შეიძლება ასოცირებული იყოს აივ ინფექციასა ან ანტირეტროვირულ ნევროპათიასთან[11]. ანალური ჩივილები შეიძლება გულისხმობდეს ჰემოროიდებსა და ბზარებს, რომლებმაც შეიძლება შეაფერხონ რეცეპტიული ანალური სექსი.

ტოპიკური თერაპია ჰემოროიდების სამკურნალოდ, კუჭის მოქმედების გასახსნელი პრეპარატები, მჯდომარე აბაზანები და ტოპიკური ანესთეთიკური საცხები სასარგებლოა ამ, ხშირად არაკომფორტულ მდგომარეობაში. ანალური სექსის როლი მსმ-ებში საკმაოდ რთულია და მცდარი იქნებოდა იმის დაშვება, რომ ყველა მსმ-ი ამ აქტივობით არის დაკავებული. ზოგიერთი მსმ შეიძლება ჩიოდეს ანალური სექსის ფიზიკურ აუტანლობაზე,  ან დაძალებაზე პარტნიორის მხრიდან ამ აქტივობის განხორციელების შესახებ. რელაქსაციის ტექნიკები და ანალური გამაფართოებლები შეიძლება იქნას გამოწერილი, ანალური სექსის ამტანობასთან დაკავშირებული სპეციფიკური ჩივილებიდან გამომდინარე.

 

 

სექსუალური დისფუნქციის მქონე ქალების სამედიცინო შეფასება

 

სექსუალური დისფუნქცია ქალებში უფრო რთულია, ვიდრე კაცებში. დაქვეითებული სექსუალური სურვილი, სექსუალური ტკივილები და ანორგაზმია ამ შემთხვევაში ჩვეული ჩივილებია. ზოგიერთი მათგანი დაკავშირებულია ასაკის მატებასა და ჰორმონულ ცვლილებებთან, რომლებიც მენოპაუზასთანაა ასოცირებული, თუმცა ამ სინდრომში სხვა ორგანული და ფსიქოგენური კონდიციებიც შეიძლება იყოს ჩართული. ჰორმონებთან დაკავშირებული ცვლილებები იწყება, როდესაც ქალი შუა ასაკში შედის.  ესტროგენული კლება ასოცირებულია უროგენიტალურ ატროფიასთან, ვაგინალურ სიმშრალესა და შარდის შეუკავებლობასთან. დროთა განმავლობაში ვასკულარული ცვლილებები იწვევეს ცვლილებებს ვაგინურ და კლიტორულ ქსოვილებში, რომლებიც აქვეითებს მგრძნობელობას, ელასტიურობას და თვითლუბრიკაციის უნარს. ეს ყველაფერი კომბინაციაში შეიძლება იწვევდეს გენიტალურ ტკივილს სექსუალური აქტივობისას (დისპარეუნია) და შექმნას შფოთვისა და შიშის საფუძველი, რაც სექსუალურ აქტივობას ფიზიკურად და მენტალურად არასასიამოვნოდ ხდის. მიუხედავად იმისა, რომ ანდროგენებს ტიპურად ”მამრობით ჰორმონებად” მიიჩნევენ,  ისინი დიდ როლს თამაშობენ სექსუალური სურვილისა და ფიზიოლოგიური სექსუალური რეაქციის გამოვლენაში.

რუტინული კლინიკური ტესტოსტერონის დონე შეიძლება იყოს ან არ იყოს საკმარისად სენსიტიური დეფექტის საიდენტიფიკაციოდ. ასაკობრივი ცვლილებების მიღმა, დროზე ადრინდელი საკვერცხეების უკმარისობა (მოქმედების შეწყვეტა), ოოფორექტომია, ან სხვა ჰორმონული სამკურნალო საშუალებები ასევე შეიძლება იწვევდეს ადრენალინურ უკმარისობას. სხვა მნიშვნელოვანი ჰორმონული მიზეზები, შესაძლოა იყოს პიტუიტარული სიმსივნეები, ჰიპერპლაქტინემია და თიროიდის დაავადებები. ჰორმონული ჩანაცვლების თერაპია ხშირად რეკომენდებულია იმ შემთხვევაში, როდესაც უკმარისობები ვლინდება. ფიზიკური შემოწმება უნდა შეიცავდეს სრულ გინეკოლოგიურ გასინჯვას, ატროფიის ნიშნებსა და გენიტალური ტკივილების აშკარა მიზეზებზე ფოკუსირდება.

სურვილის დაკარგვა შეიძლება დაკავშირებული იყოს ჰორმონულ ცვლილებებთან, მაგრამ, როგორც ერექციული დისფუქნციის შემთხვევაში, შეიძლება ასევე უკავშირდებოდეს სამედიცინო კონდიციების მთელს დასტას, მათ შორის გულსისხლძარღვთა დაავადებებს, აქტივობის შემზღუდველ კონდიციებს, დიაბეტსა და ნევროლოგიურ დაავადებებს. ფიზიკური შემოწმება ნევროლოგიურ შეფასებაზე, ვიზუალური არეების შემოწმებასა და სისხლძარღვების შეფასებაზე უნდა ფოკუსირდებოდეს. ისტორიული შეფასებისას ყურადღება მახვილდება გამოწერილი მედიკამენტების სრულ მიმოხილვაზე, რეცეპტის გარეშე და რეკრეაციული წამლების გამოყენებაზე. ასევე უნდა იქნას ჩატარებული დეტალური ფსიქიატრიული შემოწმება და სკრინინგი ოჯახში ძალადობაზე[12]. ხშირად სექსუალური ტკივილის საკითხებმა შეიძლება გავლენა მოახდინონ სურვილზე, ამიტომ აქ დისფარეუნიის მიზეზები უნდა ვეძიოთ[13].

ეს ურთიერთდაკავშირებული ფენომენები ხშირად რთულია სადიაგნოსტიკოდ და სამკურნალოდ. ისეთი მრავალფეროვანი მიზეზები, როგორიცაა ჰერპეს სიმპლექსის ინფექცია, ატროფიული ვულვიტი, ტოპიკური გამაღიზიანებლები და ვაგინური სიმშრალე, შეიძლება იყოს ზედაპირული დისპარეუნიის ეტიოლოგია. უფრო ღრმა გენიტალური ტკივილი შეიძლება გამოწვეული იყოს მენჯის არეში ანთებითი დაავადებით, ენდომეტრიოზით, საკვერცხის კისტებითა და ნაწლავების დაავადებით. მკურნალობა იგება საფუძველში მყოფი დიაგნოზის მიხედვით. ვაგინიზმი გენიტალური ტკივილით განპირობებული რეაქციაა, რომელიც ვლინდება, როგორც პერივაგინალური კუნთების უნებლიე შეკუმშვა, რაც პარტნიორის მხრიდან პენეტრაციის საშუალებას ზღუდავს. ორივე, ფიზიკური და ფსიქოლოგიური ეტიოლოგია, შეიძლება იყოს ვაგინიზმის ხელის შემწყობი ფაქტორი. ფსიქოლოგიური თერაპია და ვაგინური გამაფართოებლები (დილატორები) ცალ-ცალკე ან კომბინაციაში შეიძლება იქნას გამოყენებული ამ პრობლემის მოსაგვარებლად. დისპარეუნიის (მტკივნეული სექსუალური აქტი) მკურნალობა ასევე დაეხმარება ვაგინიზმს[14].

ანორგაზმია ძალზე რთული კონდიციაა, რომელიც ორგაზმის მიღწევის უუნარობით ხასიათდება. პრობლემა შეიძლება სიტუაციური ან აბსოლუტური იყოს. ქალებს შეიძლება არასოდეს ჰქონდეთ განცდილი ორგაზმი ან შეიძლება წარსულში არ ჰქონოდათ წარმატებული ორგაზმი. თუმცაღა იმ ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, ანორგაზმია არ არის ფორმალურად შესწავლილი. ის, როგორც წესი, შეგრძნებებისა და ემოციების სექსუალურ რეპრესიასთან ასოცირდება. ეს ფენომენი შეიძლება სექსუალური იდენტობის საკითხების თანმხლებად მოგვევლინოს. მკურნალობა მოიცავს თერაპიის, თვითშეცნობისა და წყვილების თერაპიის რთულ კომბინაციას[15]. შეზღუდული და ურთიერთსაწინააღმდეგო მონაცემები არსებობს PDE-5 შემაკავებლების გამოყენებასთან დაკავშირებით, რათა ქალების სექსუალური სურვილისა და რეაქციის ამოქმედება მოხდეს[16]. ლგბტ პაციენტები სექსუალობის ისეთი გზით შეცნობისკენ უნდა წავახალისოთ, რომელიც მათი ცხოვრების ხარისხს აამაღლებს. ჯანდაცვის ექიმებმა პაციენტებთან ურთიერთობისას ყურადღება უნდა გაამახვილონ ისეთ საკითხებზე, რომლებიც მსგავსი შეცნობის პროცესს ზღუდავს, და ამავე დროს მათ სექსისადმი პოზიტიური რჩევები მიაწოდონ, რათა სქესობრივი გზით გადამდები ინფექციების საშიშროება შემცირდეს. კლინიკოსი ექიმის როლი სექსუალური ჯანმრთელობის ოპტიმიზაციაში მდგომარეობს  პაციენტის იმ საშუალებებითა და ცოდნით უზრუნველყოფაში, რომელიც საჭიროა ფიზიკურად და ემოციურად სასიამოვნო უსაფრთხო სექსისთვის.

 

 

ტრანსგენდერი პაციენტების სექსუალური ჯანმრთელობის ოპტიმიზაცია

 

სამედიცინო ლიტერატურაში ძალიან ცოტა მასალა არსებობს ტრანსგენდერი პაციენტების სექსუალური კმაყოფილების შესახებ. სექსუალური თვითგამოხატვებისა და გენდერული იდენტობების სპექტრი ამ ჯგუფში ფართოა. სექსუალური კმაყოფილების საკითხი ხშირად მჭიდროდაა დაკავშირებული გენდერით, გენდერული როლითა და თვითაღქმით კმაყოფილებასთან. თუმცა, საჭიროა, რომ პირველადმა ექიმმა ყველა პაციენტთან  ღია კომუნიკაცია შეინარჩუნოს, რათა საშუალება მისცეს მათ, გამოხატონ ნებისმიერი გენდერულად არაკონფორმული გრძნობა თუ შეკითხვა.

 

ბევრი სახელმძღვანელო არსებობს ტრანსგენდერი ან განსხვავებული გენდერული იდენტობის მაძიებელი პაციენტის შეფასებისათვის. თერაპიული მიდგომა ტრანსგენდერი პაციენტებისადმი ითვალისწინებს  ღიაობას სახელმძღვანელოების მოქნილობისადმი ინდივიდუალური გენდერულ საჭიროებებზე საპასუხოდ. საზოგადოებები, როგორიც არის ჰარი ბენჯამინის სახელობის საერთაშორისო გენდერული დისფორიის ასოციაცია, უზრუნველყოფს ტრანსგენდერი პაციენტების გენდერული იდენტობის ოპტიმიზაციის ხელისშემწყობ სტრუქტურებს, მათ შორის რეკომენდაციებს ფსიქოთერაპიისთვის ”ტრიადულ თერაპიასთან” ასოციაციაში – ”ნამდვილი ცხოვრებისეული გამოცდილება”[17] სასურველ გენდერულ როლში, ჰორმონული თერაპია, და ოპერაცია სასურველი ანატომიური სქესის მისაღწევად. ტრანსგენდერი პაციენტები გენდერული საჭიროებებისა და იდენტობების ფართო სპექტრს მოიცავენ. ბევრის მიზნები ზემოხსენებული სამეულის ყველა ასპექტს არ ეხება. ამ დაკვირვებას ექიმებმა პატივი უნდა სცენ და გაგებით მოეკიდონ.[18] სექსუალური კმაყოფილება და დისფუნქცია ამ სამიზნე ჯგუფში არ ყოფილა გამოკვლეული. ამ პოპულაციის კვლევათა დიდი ნაწილი ტრანსგენდერ ინდივიდებზე ფოკუსირდება, რომლებიც მაღალრისკიან ქცევებში არიან ჩაბმულები (მაგ. კომერციული სექს სამუშაო).

ამ შემთხვევაში, სამედიცინო ისტორია და ფიზიკური შემოწმება ორგანოთა მოცემულ სისტემაზე უნდა ფოკუსირდებოდეს  და არა პაციენტის სასურველ გენდერზე. ჯანდაცვის ექიმებისათვის ასევე მნიშვნელოვანია სექსუალური იდენტობის, სპეციფიკური სექსუალური აქტივობებისა და კლიენტის პარტნიორის გენდერის შესახებ დაშვებების თავიდან არიდება.

 

 

ჯანსაღი სექსის პრინციპები

 

სქესობრივი გზით გადამდები ბევრი ინფექცია (სგგი) სხეულის სითხეებს გადააქვთ და გადადებისათვის საჭიროა ისეთ სითხეებთან კონტაქტი, როგორიც არის სპერმა, სისხლი და ვაგინალური სეკრეციები. გადადება, როგორც წესი, შეიძლება აცილებულ იქნას უსაფრთხო სექსის ტექნიკების გამოყენებით, რომლებიც სითხეების გაცვლა-გამოცვლას ზღუდავს. ჯანდაცვის უნივერსალური მიდგომები გვკარნახობს, ყველა სექსუალურ პარტნიორს ისე უნდა მივუდგეთ, თითქოს ის იყოს სქესობრივი გზით გადამტანი ინფექციების პოტენციური გამავრცელებელი. მაქსიმალურად თავიდან აცილებულ უნდა იქნას კონტაქტი ლორწოვან გარსთან, პირის ღრუსთან, სწორ ნაწლავთან, ვაგინალურ და ურეთრულ ქსოვილებთან, ანუ ყველაფერ იმასთან, რასაც სისხლი და ანოგენიტალური სეკრეციები გადააქვს.

სხვა ინფექციები, როგორიცაა B ჰეპატიტი, ასევე მსგავსი გზით გადაეცემა, თუმცა ეს შეიძლება იმუნიზაციის გზით ავირიდოთ თავიდან. ზოგიერთი სექსუალური აქტივობა უფრო დიდ რისკს წარმოადგენს, ვიდრე სხვები და ამ აქტივობებით დაკავებისას, განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს ზიანის შემცირებას. ეთიკისა და ლოგისტიკის გამო, აივ–ინფექციის გადაცემის ეფექტურობის ზუსტი გაზომვა სპეციფიკური აქტებისათვის არ არის შესაძლებელი. მსმ-ებისთვის, ყველაზე მაღალი სარისკო აქტივობა აივ–ინფექციის გადაცემის მხრივ არის რეცეპტიული ანალური აქტი (დაახლოებით 50/10 000 გადაცემა) შემდეგ კი შეღწევადი (ინსერტიული) ანალური აქტი (6.5/10 000 გადაცემა), და ბოლოს, ყველაზე ნაკლებად სარისკო ორალური სექსი (5-1/10.000 გადაცემა). ისეთი პრაქტიკები, როგორიცაა ერთდროული მასტურბაცია, სხეული-სხეულზე კონტაქტი სითხეების გაცვლასთან ერთად, და სექსის დროს როლების თამაში სითხეების გაცვლის გარეშე არ არის აივ–ინფექციის გადამტანი. თუმცა უნდა დავიხსომოთ, რომ სიფილისის, ადამიანის პაპილომავირუსის, ჰერპესის ვირუსის, Molluscum contagiosum–ისა და ეკტოპარაზიტების გადაცემა ასეთი აქტივობების დროს მაინც შესაძლებელია.

”რიმინგი” (ორალურ-ანალური კონტაქტი), უროფილია (შარდით თამაში) და ”სკეტი” (ფეკალიებით თამაში) დაბალი რისკია აივ–ინფექციისთვის, თუმცა ამ დროს სისხლის მოწამლვაა შესაძლებელი, რაც აივ ინფექციისა და ვირუსული ჰეპატიტის გადაცემის შანსს ზრდის. მიუხედავად აივ ინფექციის გადაცემის დაბალი რისკისა, ფეკალურ-ორალური თამაშის შედეგად, ადამიანი შეიძლება მოექცეს A ჰეპატიტის, ბაქტერიული სგგი-ის, ენტერო ინფექციებისა და ნაწლავების პარაზიტებით დაავადების რისკის ქვეშ[19]. ისეთი სექს სათამაშოები (მაგალითად დილდო),  რომლებიც თავსდება ლორწოვან გარსში და ზიარდება პარტნიორებს შორის, თუკი არ არის სათანადოდ სტერილიზებული, შეიძლება გახდეს აივ–ინფექციის, A, B ჰეპატიტისა და სხვა სგგი-ის გადამტანი. რეკომენდებულია, რომ დილდოები და სხვა სათამაშოები არ იქნას გაზიარებული ან გამოყენებებს შორის შესაბამისი საშუალებებით გაიწმინდოს, ან გამოყენებულ იქნას კონდომები.

ნემსები პირსინგისა და სხვა თამაშებისათვის არ უნდა იყოს საზიარო ან სათანადოდ უნდა იქნას სტერილიზებული გამოყენებებს შორის[20]. ინტერვენციები, რომლებიც გამიზნულია   სგგი–ს დონის შემცირებისთვის ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, უნდა ფოკუსირდებოდეს სექსუალურ პარტნიორებს შორის ვაგინალური სითხეების გადაცემისა და მენსტრუალური სისხლის გადაცემის შემცირებაზე. ინტერვენციები უნდა მოიცავდეს ლატექსის ხელთათმანებისა და სხვა ლატექსის ბარიერების გამოყენებას.  საუბარია ვაგინური და ანალური შეღწევისთვის განკუთვნილ საფენებზე, რაც ორალური სექსისთვის გამოყენებული დენტალური საფენების მსგავსია. ლუბრიკანტების გამოყენება უნდა იქნას წახალისებული ლორწოვანი გარსისა და რბილი ქსოვილების გაღიზიანებისა და რღვევის შესამცირებლად, რაც აივ ინფექციისა და სხვა ვირუსული ინფექციების გადატანის პოტენციურ გზას წარმოადგენს.

კონდომების გამოყენება შეღწევად (ინსერტიულ) ნივთებთან ერთად უნდა ხდებოდეს ყოველი აქტის დროს და ყოველ პარტნიორთან ერთად, და ძალისხმევა უნდა იქნას გამოჩენილი იმისათვის, რომ არ მოხდეს საშოში ფეკალური ფლორის შესვლა. როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, პაციენტებს უნდა მოვუწოდოთ, დილდოები და სხვა სექს სათამაშოები შესაბამისი სითხეებით გაწმინდონ, სანამ მათ გამოყენებას დაიწყებენ ან შეინახავენ. უსაფრთხო სექსის პირველი მთავარი პრინციპი არის რისკებისა და რისკების გამომწვევი ქცევების შედეგების მკაფიოდ ახსნა. უსაფრთხო სექსი კონტინუუმია და მისადმი მიდგომაში გამოყენებულ უნდა იქნას ზიანის შემცირების მოდელი. ზოგიერთი ინდივიდები მეტად მზად არიან რისკის მისაღებად, ვიდრე სხვები და კონსულტაციები უნდა ფოკუსირდებოდეს ინდივიდუალური რისკის ოპტიმიზაციაზე და არა ინდივიდის სექსუალობის ჩატევაზე სახელმძღვანელოებისა და რეკომენდაციების სერიაში.

თავშეკავება (აბსტინენცია), შეიძლება სწორი მიდგომა იყოს ზოგიერთი ინდივიდისთვის. არა მხოლოდ უნდა მოვახდინოთ რეაქცია სიტუაციებზე, რომლებშიც ინდივიდები აღმოჩნდებიან, არამედ მათი ქცევები მკაფიოდ უნდა ავხსნათ. მათ უნდა ვურჩიოთ, დაფიქრდნენ, თუ რა რისკის მიღებისთვის არიან მზად, ისევე, როგორც იმაზე, თუ როგორი პრევენციული მექანიზმების ჩართვას მოახდენენ ამ გარემოებებში. რაციონალური გადაწყვეტილების მიღება ნაკლებად ეფექტურია, როდესაც ადამიანი ნარკოტიკებისა და ალკოჰოლის ზემოქმედების ქვეშ იმყოფება, ამიტომ ნივთიერებათა მოხმარებისა და გადაჭარბებული მოხმარების შემცირება, როცა შესაძლებელია, კრიტიკულ მნიშვნელობას იძენს უსაფრთხო სექსის პრაქტიკების განხორციელების საქმეში[21].

უსაფრთხო სექსის მეორე პრინციპი ბარიერული თავდაცვაა. ლატექსის ბარიერების გამოიყენება უმთავრესი პირობაა უსაფრთხო სექსისთვის ისეთი აქტივობებისას, სადაც სითხეთა გაცვლა შეიძლება მოხდეს. ბარიერული თავდაცვის ირგვლივ კონსულტაცია უნდა ფოკუსირდებოდეს კონდომის სწორ გამოყენებაზე, ბარიერების სხეულებრივი სითხეებით კონტამინაციის თავიდან არიდებაზე, და ადექვატური, წყლის შემცველი ლუბრიკანტების გამოყენებაზე კონდომის ცუდი ფუნქციისა ან დაზიანების, აგრეთვე ლორწოვანი გარსის დაზიანების თავიდან ასარიდებლად. ორივე, კაცური და ქალური კონდომები, მიუხედავად იმისა, რომ ნაკლებად არიან შესწავლილები, მსმ-ებს შორის აივ ინფექციისა და სგგი-ის გადაცემაში შესაძლოა მნიშვნელოვან როლს თამაშობდნენ[22]. კაცებს, რომლებსაც სექსი აქვთ კაცებთან, უნდა ვურჩიოთ მოერიდონ ხანმოკლე, დაუცველ ანალურ პენეტრაციას, რომელსაც “დრიპინგს” ეძახიან, რადგანაც აივ ინფექცია პრე-ეაკულაციის დროსაც შეიძლება გადაეცეს[23]. “ბეარბექინგის”, ანუ გამიზნული დაუცველი ანალური სექსის, ფენომენი, ფსიქოლოგიურად კომპლექსურია და ხშირად ნარკოტიკების მოხმარების ქცევებს უკავშირდება[24]. ასეთი ქცევა ჯერ კიდევ მნიშვნელოვანი სამიზნეა პრევენციული ინტერვენციებისათვის აივ ინფექციისა და სხვა სგგი-ის გადაცემის საკითხში მსმ-ებს შორის. ამასთანავე, ბარიერების გამოყენების წახალისება უნდა მოხდეს მაშინაც კი, როდესაც ორივე პარტნიორი აივ ინფიცირებულია, რათა სხვა სგგი-ის გადადების შანსები შემცირდეს, და ასევე თავიდან ავირიდოთ აივ სუპერინფექცია აივ–ინფექციის მრავალრიცხოვანი შტამებით, რომლებსაც განსხვავებული ვირულენცია და აივ მედიკამენტებისათვის განსხვავებული მგრძნობელობა აქვთ.

ორალური სექსისათვის, ლუბრიკაციას მოკლებული რეკომენდებულია კონდომების გამოყენება. შეიძლება მისი შუაზე გაჭრა, რათა დენტალური საფენის მაგივრობა გასწიოს (იგივე ფუნქცია შეიძლება შეითავსოს საკვების შესაფუთად გამოყენებულმა თხელი პოლიეთილენის საფენებმა). კონსულტაცია უნდა მოერგოს ინდივიდის თვითგანსაზღვრული რისკის დონეს. მიუხედავად იმისა, რომ ხელთ გვაქვს ცნობები ექსკლუზიურად ორალურ–გენიტალური კონტაქტის შედეგად აივ ინფექციის გადაცემის შესახებ, ეს აქტივობა ამ მხრივ სხვებთან შედარებით უფრო დაბალი რისკის მატარებელია. როგორც აღმოჩნდა, ორალურ ლორწოვან გარსში დაზიანებები, ღრძილების ანთება, პირის ღრუში ეაკულაცია, სექსუალურად გადამდები ინფექციები, ტრავმა და სხვა ორალური ინფექციების აივ ინფექციის ორალურ გადადების შანსს ზრდის.

 

 

რისკების სიდიდე სხვადასხვა სექსუალური პრაქტიკის შემთხვევაში

 

ბევრი პაციენტი და ექიმი ერთნაირად იბრძვის იმისათვის, რომ გამოითვალოს სხვადასხვა სექსუალური პრაქტიკის რისკის დონე, სპეციფიკური სგგი-ის გადაცემის კუთხით. ყურადღების უდიდესი ნაწილი აივ ინფექციაზე ფოკუსირდება, თუმცა ბევრი სხვა სგგი გაცილებით გადაცემის საშიშროების მხრივ მასზე ბევრად სახიფათოა. ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება რისკების ანალიზი ერჩივნოს იმის გამო, რომ საკუთარი სექსუალური პრაქტიკების შეფასება შეძლოს, მაგრამ, შესაბამისი მონაცემების სიმცირის გამო, ასეთი რაოდენობრივი შეფასებების გაკეთება შეიძლება ბევრ პრობლემასთან იყოს დაკავშირებული. მაშინ, როცა ბარიერების 100%-იანი გამოყენება (უმეტეს შემთხვევაში ლატექსის კონდომები წყლის ლუბრიკაციით) ყველა პოტენციური ინფექციური სეკრეციის გადაცემის წინააღმდეგ ლორწოვან მემბრანებზე, ყველაზე კონსერვატიული და ეფექტური მიდგომაა სგგი-ის გადაცემასთან ბრძოლისათვის, პაციენტები ხშირად ნაკლებად სრულყოფილ თავდაცვას ირჩევენ, ან, რიგი მიზეზების გამო, საერთოდ არ იცავენ თავს. გადადების სხვადასხვა ტიპების შედარებითი რისკი სიზუსტის სხვადასხვა დონეზეა გამოთვლილი. ყველას მათგანს ჰგონია, რომ ინფექციის პოტენციური წყარო აივ-ინფიცირებული ადამიანია და რომ ინფექციის ყველა წყაროს ერთი და იგივე ხარისხი გააჩნია. სავარაუდოდ, წყაროს ინფიცირების დონე შეიძლება დიდ როლს თამაშობდეს  შედარებით რისკში ნებისმიერი სახის აქტივობისას, ”დოზაზე დამოკიდებულების” (in a “dose-dependent” manner) სახით. ეს იმას ნიშნავს, რომ რაც უფრო მაღალია პლაზმაში ვირუსული შემცველობა, მით უფრო დიდია ნებისმიერი აქტივობისას აივ-ინფექციის გადადების რისკი.

სხვა თანმდევმა ფაქტორებმა დაუცველი სქესობრივი აქტის დროს აივ ინფექციის გადაცემის ალბათობაზე შესაძლოა გავლენა მოახდინოს. ასეთი თანმდევი ფაქტორი შეიძლება იყოს თანაარსებული სგგი. ამიტომ, როდესაც პაციენტის რისკის შეფასება ხდება აივ ინფექციის გადაცემასთან დაკავშირებით, უდიდესი მნიშვნელობა აქვს, გამოვავლინოთ რაც შეიძლება მეტი ინფორმაცია იმ ადამიანის შესახებ, ვინც ინფექციის წყაროა, თავად გადადებისათვის ხელსაყრელ აქტივობებთან ერთად (იხ. ჩანართი 11-1). პაციენტებმა შესაძლოა დასვან კითხვა, შეიძლება თუ არა აივ ინფიცირების რისკი შემცირდეს იმ შემთხვევაში, თუკი პარტნიორი გარეთ მოახდენს ეაკულაციას. რადგან ეს პრაქტიკა  საფუძვლიანად შესწავლილი არ ყოფილა, ამ მხრივ ზუსტი მონაცემების მიწოდება შესაძლებელი არ იქნება.

თუმცა, აღსანიშნავია, რომ ზოგიერთ სერიაში, პრეეაკულაციას აივ ინფიცირებულ კაცებში გადაუტანია აღმოჩენადი და რეპლიკაციის უნარის მქონე (replication-competent) ვირუსი ასეთი პაციენტების მთელს 15%-ში[25]. კვლევათა უმეტესობაში აღმოჩნდა, რომ წყლულოვანი და არაწყლულოვანი სგგი დამატებითი რისკფაქტორია აივ ინფექციის გადაცემისათვის. ასევე არსებობს დამატებითი დამამტკიცებელი საბუთი იმისა, რომ თანმხლები/ინტერკურენტული სგგი-ის მკურნალობას შეუძლია შეამციროს ინფექციური ვირუსული ნაწილაკების გავრცელება[26]. წინადაცვეთის არქონა ასევე ძლიერ პრედიქტორად აღმოჩნდა როგორც აივ ინფექციის გადაცემის და ასევე აივ ინფექციის შეძენისადმი მგრძნობელობის საკითხში[27]. ამ დაკვირვებების შედეგად წინადაცვეთისა და სგგი-ის ურთიერთობა პრევენციული კვლევების მიმზიდველ სამიზნეებად იქცა.

 

 

აივ ინფექციასთან დაკავშირებული რისკები მსმ-ებში

 

მაღალი აქტივობის ანტირეტროვირუსული თერაპიის (ასევე ცნობილი, როგორც HAART) აღმოჩენამ აივ ინფექციით მცხოვრები ადამიანებისათვის უაღრესად კარგი შედეგი მოიტანა, მაგრამ ასევე დაემთხვა დაუცველი სექსუალური პრაქტიკების დონის ხელახალ ზრდას მსმ-ებში, თერაპიული ოპტიმიზმიდან გამომდინარე. მას შემდეგ, რაც აივ ინფექცია განკურნებას დაექვემდებარა და ნაკლები საფრთხის შემცველი ქრონიკული დაავადების სტატუსი დაიმკვიდრა, მსმ-ებმა დაცული სექსუალური პრაქტიკების მხრივ ყურადღება მოადუნეს. ეს ხდება იმის ფონზე, როდესაც დაუცველი ანალური აქტი ყველაზე მეტად ასოცირდება აივ ინფექციის გადაცემასთან.

სხვა რექტალური სგგი-ის სიხშირის ზრდა, როგორიც არის გონორეა, HSV (ადამიანის პაპილომავირუსი) და HPV (ჰერპესი)[28] შეიძლება მიღებულ იქნას, როგორც დაუცველი ანალური აქტის სუროგატი მარკერი.  1997–2003 წლებში ჩატარებულმა პერსპექტივების ანალიზმა მონრეალში კანადელ მსმ-ებში გამოავლინა მცირე, მაგრამ მნიშვნელოვანი ზრდა დაუცველი ანალური აქტებისა აივ ინფიცირებულ  მსმ-ებს შორის, რომლებსაც სექსი როგორც უცნობი აივ სეროსტატუსის (8,2% – 12.2%) მქონე შემთხვევით, და ცნობილ განსხვავებული აივ-სტატუსის მქონე (serodiscordant) (15.7%-18.8%)[29] პარტნიორებთან აქვთ. მსგავსი აღმოჩენები სხვა ქალაქებშიც დაფიქსირდა.

 

ჩანართი 11–1. აივ ინფექციის შეძენის მიახლოებით გამოთვლილი რისკი თითოეულ სარისკო ქცევაზე[30]
რისკის თანაფარდობა ინფცირებულ წყაროსთან 10 000 კონტაქტზე კონტაქტის ფორმების მიხედვით
სისხლის გადასხმა            9000ნემსის გაზიარება ნარკოტიკების გამოყენებისას   67რეცეპტიული ანალური აქტი       50

სამსახურეობრივი მიზეზებით ნემსთან კონტაქტი              30

რეცეპტიური პენალურ–ვაგინური აქტი 10

ინსერტიული ანალური აქტი       6.5

ინსერტიული პენალურ–ვაგინალური აქტი            5

რეცეპტიული ორალური აქტი კაცთან 1

ინსერტიული ორალური აქტი კაცთან 0.5

 

არსებობს იმის დამამტკიცებელი მონაცემები, რომ აივ ინფიცირებული პაციენტები, რომლებსაც HIV RNA პლაზმის დაქვეითებული დონე აქვს, ნაკლებად გადასცემს აივ ინფექციას სხვა პაციენტებს. ამან შეიძლება წარმოშვას ფუჭი უსაფრთხოების შეგრძნება, რომელიც შედეგად დაუცველ სექსუალურ კონტაქტებამდე მიგვიყვანს. ახალი მეტა-ანალიზი, შეეცადა შეეფასებინა HAART-ის გავლენა დაუცველ და სარისკო ქცევით პრაქტიკებზე. ამ კვლევაში, აივ ინფიცირებული ადამიანები, რომლებიც HAART-ს იღებენ, არ ავლენენ მეტ მიდრეკილებას მაღალი რისკის ქცევებში ჩაბმაში, ვიდრე აივ ინფიცირებული ადამიანები, რომლებიც მკურნალობას არ გადიან. ასევე მიკვლეულ იქნა, რომ აივ ინფიცირებული ადამიანები, რომლებიც HAART-ს გადიოდნენ, არ ავლენდნენ მეტ მიდრეკილებას სარისკო ქცევებისადმი, თუკი მათი HIV RNA დონე გამოსავლენად საჭირო ზღვარს ქვემოთ იყო, იმასთან შედარებით, როდესაც HIV RNA შესამჩნევ ზღვარზე გახლავთ; თუმცა აივ ინფიცირებული ადამიანები უფრო მიდრეკილნი არიან, ჩაერთონ მაღალი რისკის სექსუალურ ქცევებში, თუ მათ დაიჯერეს, რომ HAART ამცირებს აივ ინფექციის გადაცემას[31]. სხვა კვლევის შედეგად არ აღმოჩნდა, რომ HAART-ისა და ინფექციის გადამდებობის რწმენა კორელაციაშია სარისკო ქცევებთან. ჰეტეროსექსუალ წყვილებში, რომლებიც არ გადიოდნენ HAART-ს, ათმაგი ზრდა HIV RNA შრატში, შეინიშნა აივ ინფექციის გადაცემის რისკის 2.5-ჯერ ზრდასთან უხეშ კორელაციაში[32].  პლაზმასა და გენიტალური სეკრეციის ვირუსულ დატვირთვას შორის ურთიერთქმედება არ არის აბსოლუტური. მნიშვნელოვანია, რომ პაციენტებმა და ექიმებმა დაიმახსოვრონ, რომ არ არსებობს HIV RNA დონე, რის ქვემოთაც აივ ინფექციის გადაცემა საერთოდ არ ხდება.

კვლევები სისტემატურად ამტკიცებენ კორელაციას დაუცველ ანალურ აქტსა და მრავალრიცხოვან განსხვავებულ რეკრეაციულ წამლებს შორის. მეტაამფეტამინები და შესუნთქული ნიტრატები, ყველაზე მეტად იყო ასოცირებული დაუცველ სექსუალურ კავშირთან, მაგრამ მარიხუანა და ალკოჰოლის ჭარბი გამოყენება ასევე ასოცირდება სარისკო სექსუალურ პრაქტიკებთან. ასევე, ერექციული დისფუნქციის სამკურნალოდ განკუთვნილი ნარკოტიკების მოხმარებაც ჭარბად ხდება მსმ-ებს შორის და ამ ჯგუფში სარისკო სექსუალურ ქცევასთან ასოცირდება. ინტერნეტის გამოყენება სექსუალური პარტნიორების სოლისიტაციისთვის, როგორც ჩანს, ასევე დაკავშირებულია დაუცველ ანალურ აქტთან[33]. 2001 წელს ჩატარებული კვლევა სან-ფრანცისკოში “circuit party[34]”-ს მონაწილეებს შორის გამოავლინა, რომ იმ ადამიანებს შორის, ვინც წვეულების განმავლობაში ნარკოტიკებს მოიხმარდა, დაუცველი ანალური აქტების მომატებული დონე შეინიშნებოდა.[35] ჯანდაცვის ბევრი დეპარტამენტი ობსერვაციულ კვლევას იყენებს ისეთი ინდივიდების გამოსავლენად, რომლებიც მაღალი რისკის ჯგუფში არიან და ხშირად სტუმრობენ სარისკო ქცევებთან ასოცირებულ კომერციული სექსის ადგილებს – აბანოებს, სავარჯიშო დარბაზებს, სექს კლუბებს, „circuit parties“, ასევე ინტერნეტში ჩატ საიტებს.

 

 

აივ ინფექციასთან დაკავშირებული რისკები ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან

 

კვლევები ქცევით რისკ ფაქტორებზე ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, სტანდარტიზებული არ არის და განსხვავდება მათი ინკლუზიურობის კრიტერიუმებით, რეკრუტინგის ადგილმდებარეობით (მაგ. სგგი კლინიკები, თავშესაფარი, ინტერნეტ გამოკითხვა) და იმით, თუ რა დეფინიცია აქვს ”ქალს, რომელსაც სექსი აქვს ქალთან”. ამის გამო, კვლევათა აღმოჩენების განზოგადება ყველა ქალზე, რომელსაც სექსი აქვს ქალებთან, შეუძლებელია. ანგარიშები სისტემატურად მიუთითებს იმაზე, რომ ქალებს, რომლებსაც მათი თქმით ერთ ქალთან, მაინც ჰქონია სექსუალური ურთიერთობა, სგგი-ის უფრო მაღალი რისკი აქვთ, ვიდრე ქალებს, ვისაც სექსი ექსკლუზიურად კაცებთან აქვთ[36].

სგგი კლინიკის კლიენტთა კვლევაში, ქალები, რომლებსაც სექსი ორივე სქესის პარტნიორებთან ჰქონდათ, აივ ინფექციის გადადების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იმყოფებოდნენ, ვიდრე ის ქალები, ვისაც მხოლოდ ქალებთან ჰქონდათ სექსი ან ჰეტეროსექსუალები იყვნენ[37]. ეს რისკი კორელაციაშია გასული წლის მანძილზე განხორციელებულ სარისკო ქცევებთან, ნარკოტიკულ ნივთიერებათა ჭარბ მოხმარებასთან და პარტნიორების რაოდენობასთან. ქალები, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, ასევე ის ქალები, რომლებიც თავს ბისექსუალად მიიჩნევენ, უფრო ხშირად მსმ-ებთან ამყარებენ სექსუალურ კავშირს და ისეთი სგგი-ისადმი არიან მოწყვლადნი, რომლებიც ტრადიციულად მსმ-ებს ახასიათებთ. კაცებთან სექსის მქონე ქალებთან შედარებით, ალკოჰოლის ან არალეგალური ნარკოტიკების გავლენის გამო, ისინი უფრო მეტად ამჟღავნებენ სარისკო სექსუალურ ქცევას.

სგგი-ის გადაცემის რისკი ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ სხვა ქალებთან, შეიძლება კატეგორიზებული იქნას პენეტრაციულ და არაპენეტრაციულ პრაქტიკებად (იხ. ჩანართი 11-2). ზემოხსენებულ ჯგუფში ჩატარებული მცირე კვლევის შედეგად გამოვლინდა, რომ სგგი-ს გადაცემის შემცირების მიზნით მონაწილეები ვაგინალურ-პენეტრაციულ აქტებს შორის სექს სათამაშოებს იშვიათად წმენდდნენ[38]. შეღწევადი პრაქტიკები მენსტრუაციის დროს ზრდის სისხლით გადატანილი სგგი-ის, მათ შორის აივ ინფექციისა და B ჰეპატიტის, გადაცემის რისკს. დღეისათვის არ არსებობს მონაცემები, რომლებიც ქალებთან სექსის მქონე ქალებში სანდოდ გამოითვლიდა სგგი-ის გადაცემის რისკს, ამ პოპულაციაში გავრცელებულ თითოეულ პრაქტიკაზე დაყრდნობით.

 

 

აივ ინფექციასთან დაკავშირებული სარისკო ქცევები ტრანსგენდერ პაციენტებში

 

აივ ინფექცია ტრანსგენდერ თემში ყველაზე დიდი პრობლემაა. ამ პოპულაციის შესახებ არსებული ლიტერატურის უმეტესი ნაწილი კომერციულ სექსში ჩართულინდივიდებზეა ფოკუსირებული. ამგვარად,  გადადების სიხშირე იზრდება იმდენად, რამდენადაც ის თავისთავად დიდია შეფასებულ სამიზნე ჯგუფში.

აივ ინფექციის შემთხვევათა სიხშირის შეფასება გამოქვეყნებულ კვლევებში მერყეობს 11%-68%–მდე[39]. ორი კვლევა ისეთ ტრანსგენდერ პაციენტებზე ფოკუსირდება, რომლებსაც  სექს ინდუსტრიაში არ უმუშავიათ. აქაც აივ ინფექციისათვის ხელსაყრელი სარისკო ქცევების უფრო დიდი სიხშირე იქნა აღმოჩენილი, ვიდრე არა ტრანსგენდერ პოპულაციაში[40]. ზოგიერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ აფროამერიკული წარმოშობის ტრანსგენდერი ადამიანები, ასევე შედარებით დაბალი სოციო-ეკონომიკური სტატუსის მქონე ტრანსგენდერი ადამიანები, და ტრანსგენდერი ადამიანები ნაკლები განათლებით, შესაძლოა აივ ინფექციის მოჭარბებული რისკის მსხვერპლნი გახდნენ.

 

ჩანართი 11–2: სექსუალური პრაქტიკების დაშრევებული რისკი ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან[41]

რისკის დონე                                      აქტივობა

 

დაბალი რისკი       ტანსაცმლით გენიტალური სტიმულაცია, ძუძუსთავის სტიმულაცია და სათამაშოებთან კონდომების გამოყენება

 

სარისკო                კუნილინგუსი ბარიერული დაცვის (დენტალური საფენი) გარეშე, ვაგინალური ან ანალურ–დიგიტალური ინსერცია კონდომების გამოყენების გარეშე და ვაგინალური ან ანალური ფისტინგი ხელთათმანების გარეშე

მაღალი რისკი       კუნილინგუსი მენსტრუაციის დროს ბარიერული დაცვის გარეშე, დაუცველი ანალური რიმინგი, პარტნიორებს შორის სექს სათამაშოების გაზიარება კონდომების გამოცვლის გარეშე

 

როგორც ჩანს, ტრადიციული სარისკო ქცევის გარდა, ნარკოტიკების მოხმარება, განსაკუთრებით ჰორმონული და არაჰორმონული საინიექციო მედიკამენტების მოხმარება, უფრო ხშირია ამ პოპულაციაში და შეიძლება მაღალი რისკის სექსუალურ ქცევებს უკავშირდებოდეს. იდენტობის, ოჯახში ძალადობის, კომერციული სექსისა და სექსუალური ძალადობის საკითხები კრიტიკული მნიშვნელობისაა და ტრანსგენდერ პაციენტებს შორის მათი გათვალისწინება უნდა მოხდეს აივ ინფექციის გავრცელების რისკის შეფასებაში[42].

სოციალური სტიგმის ნიშნით დისკრიმინაცია ტრანსგენდერი იდენტობის ირგვლივ ხშირად დასაქმების სფეროში ვლინდება, რაც ბევრ მათგანს აიძულებს, დაკავდეს კომერციული სექსით და ჩაებას მაღალი რისკის აქტივობებთან ასოცირებულ სოციალურ ქსელებში. მიუხედავად იმისა, რომ კარგად არ არის შესწავლილი, ტრანსგენდერ კაცებში (ბიოლოგიური ქალი) რისკიანობა შეიძლება საგრძნობი იყოს და უფრო ზედმიწევნით კვლევას საჭიროებდეს.  ამ მრავალფეროვან პოპულაციაში პრობლემების მოსაგვარებლად მეტი კვლევაა საჭირო სექსუალური ჯანმრთელობის მხრივ, ასევე ნარკოტიკებთან დაკავშირებული ზიანის შემცირების მიდგომების მიმართულებით. უფრო მეტად შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ სპეციფიკური ქცევები იგივე რისკის მატარებელია ამ პოპულაციაში, როგორც მსმ-ებსა და ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან (როგორც ზემოთ მიმოვიხილეთ); სპეციფიკური კვლევა ამ პოპულაციაში ზოგიერთი ქცევის რისკის სიდიდესთან დაკავშირებით, ამჟამად არ მოგვეპოვება.

 

 

აივ ინფექციის გადადების შესამცირებელი სტრატეგიები

 

თუკი თავშეკავება და სექსუალური ურთიერთობა ერთ, ასევე ერთგულ არაინფიცირებულ პარტნიორთან ერთადერთი სრულად ეფექტური პრევენციული სტრატეგიაა, ეს სტრატეგიები ხშირად ან არაპრაქტიკულია, ან მოუხერხებელი, ან არარეალური. რამდენიმე გამოცდილი და ახალი ექსპერიმენტული სტრატეგია მაღალი რისკობრივი აქტივობების პირობებში რისკის შემცირებას უზრუნველყოფს.

 

კონდომები

კონდომების გამოყენებას არ შეუძლია მთლიანად აივ ინფექციის გადაცემის რისკის მოხსნა, მაგრამ ლაბორატორიული და ეპიდემიოლოგიური მონაცემები უზრუნველყოფს ინფორმაციას კონდომების გამოყენების ეფექტურობის შესახებ. ინ ვიტრო მონაცემები გვაჩვენებს, რომ ლატექსის კონდომები ეფექტური ბარიერია აივ ინფექციის, B ჰეპატიტის ვირუსის და მთელი რიგი სხვა სგგი-ის წინააღმდეგ (სიფილისი, გონორეა,  ქლამიდია). კვლევები აივ ინფექციის რისკის ქვეშ მყოფ პოპულაციებში კონდომების გამოყენების ეფექტურობას ერთმნიშვნელოვნად ემხრობიან.[43] თუმცა, ამ კვლევათა უმეტესობა არ განასხვავებს კონდომების სისტემატურ (სექსუალური კონტაქტის თითოეული ეპიზოდისას) და არასისტემურ გამოყენებას (როდესაც სექსის დროს კონდომის გამოყენება ყოველ ჯერზე არ ხდება) – ამგვარად 70%-იანი სავარაუდო დაცვა, შესაძლოა წარმოადგენდეს უარეს შემთხვევას იმ დაცვისა, რასაც კონდომების არასისტემური, მაგრამ ხშირი გამოყენება უზრუნველყოფს. ჩვენს ხელთ არსებული მასალის მეტა ანალიზი გვკარნახობს, რომ ნამდვილი დაცვა კონდომების სათანადო გამოყენების შემთხვევაში დაახლოებით 95%-ს უტოლდება[44].

 

წინადაცვეთა

წინადაცვეთა ასევე განიხილება, როგორც პრევენციული ჩარევა. ჰეტეროსექსუალი ურთიერთგანსხვავებული აივ სტატუსის მქონე (serodiscordant) წყვილების ერთ არაინტერვენციულ კვლევაში, მამაკაცების წინადაცვეთა აივ ინფექციის მიღებისა და გადაცემის დაბალ რისკთან იქნა ასოცირებული. მრავალრიცხოვანი კვლევების შემდგომი მეტა ანალიზი  გვიჩვენებს, რომ წინადაცვეთის დამცავი მაჩვენებელი 70%-მდე აღწევს. ამ დაკვირვებამ გამოიწვია სამი დიდი, რანდომიზებული და გაკონტროლებული ექსპერიმენტული კვლევის ჩატარება აფრიკაში კაცების წინადაცვეთაზე. სამხრეთაფრიკული ექსპერიმენტის შედეგები გვიჩვენებს წინადაცვეთილ კონტინგენტში ინფიცირების რისკის 61%-ით შემცირებას. მსგავსი შედეგი გამოვლინდა დანარჩენ ორ კვლევაში.[45]შემდგომი კვლევაა საჭირო წინადაცვეთის როლის გასარკვევად მსმ-ებს შორის აივ ინფექციის გადაცემის პროცესში.

 

ბიოპროფილაქტიკა

ბიოპროფილაქტიკა ფართოდ მოიაზრებს ბიოლოგიურად აქტიური თერაპიული აგენტების გამოყენებას აივ ინფექციის შესაჩერებლად. ეს მზარდი სფერო, რომელიც პრევენციისა და მკურნალობის ზღვარზე იმყოფება, იყენებს ექსპერტიზას ორივე ზემოაღნიშნული სფეროდან და მოიცავს როგორც დადებით, ასევე წინააღმდეგობრივ მხარეებს. დანამდვილებით არის ცნობილი, რომ ნებისმიერი ბიოსამედიცინო ინტერვენცია მჭიდრო კავშირში უნდა იყოს ქცევით მოდიფიკაციასთან, რათა ეფექტური იყოს რისკის შემცირების საკითხში უფრო გრძელვადიან პერსპექტივაში.

 

სარისკო ეპიზოდის შემდგომი პროფილაქტიკა (PEP) – განისაზღვრება, როგორც ანტირეტროვირუსული აგენტების მიწოდება აივ ინფექციის რეალური ან პოტენციური რისკის ქვეშ აღმოჩენილი პაციენტისთვის. ცხოველებზე ჩატარებული კვლევები, ჯანდაცვის მუშაკების შემთხვევათა გაკონტროლებული კვლევები და ობსერვაციული კვლევები, სათითაოდ მიუთითებს სწრაფად მიწოდებული ანტირეტროვირუსული აგენტების ეფექტურობაზე სარისკო ეპიზოდის შემდეგ აივ ინფექციის შეჩერებაში. PEP რეკომენდებულია აშშ საჯარო ჯანდაცვის სერვისის მიერ სამსახურეობრივი სარისკო ეპიზოდებისთვის 1996 წლიდან. უფრო ახალმა ობსერვაციულმა და შემთხვევებზე დაფუძნებულმა მონაცემებმა უბიძგა აშშ საჯარო ჯანდაცვის სერვისს გამოექვეყნებინა სახელმძღვანელო არაოკუპაციური (არასამსახურეობრივი) PEP-ის შესახებ[46].

ეს სახელმძღვანელო აფართოვებს PEP-ს სექსუალურ და არაოკუპაციურ და პერკუტანულ სარისკო ეპიზოდებზე და ეყრდნობა გადაწყვეტილებათა ხეს, რომელიც ასევე წარმოჩენილია ოკუპაციური სარისკო ეპიზოდების შემთხვევაში. PEP-ის დაწყება რეკომენდებულია მაღალი რისკის სექსუალური ან პერკუტანული ეპიზოდის შემდეგ 72 საათის განმავლობაში[47]. PEP აივ ინფიცირებული კაცების რეცეპტიული ანალური სექსუალური პარტნიორებისთვის ასევე ეკონომიური ეფექტურობაც გამოავლინა. ხარჯების ეკონომიურობასთან დაკავშირებული მონაცემები სხვა სარისკო ეპიზოდების შემთხვევაში წინააღმდეგობრივია.

 

სარისკო ეპიზოდამდე ჩატარებული პროფილაქტიკა (PrEP) – ახალი სტრატეგიაა, რომელსაც ამჟამად იკვლევენ. ამ სტრატეგიის შემთხვევაში ანტირეტროვირუსული აგენტები გამოიყენება აივ ინფექციის სარისკო ეპიზოდის მოლოდინში, მაღალი რისკის ქვეშ მყოფ ინდივიდებში. პრეკლინიკური მონაცემები გვკარნახობს, რომ ეს სტრატეგია შესაძლოა ქმედითი იყოს. პოპულარული ენით დაწერილ სამეცნიერო ლიტერატურაში გაჟღერებულმა ინფორმაციამ PrEP–ის რეკრეაციულ ნარკოტიკებთან კომბინაციაში გამოყენების შესახებ, დიდი შეშფოთება გამოიწვია კლინიკოს ექიმებსა და საჯარო ჯანდაცვის პროფესიონალებს შორის. ამ მეთოდის ეფექტურობის შესახებ ფართომასშტაბიანი კვლევები ამჟამად სხვადასხვა პოპულაციებში ტარდება. ამგვარი სტრატეგიების შესახებ არსებული კრიტიკა ეხება  წამლებისადმი რეზისტენტული აივ ვირუსის სელექციას, იმ დროს, როცა მაღალი რისკის ქვეშ მყოფი ადამიანები PrEP-ს იღებენ; ასევე პრობლემურია მოხმარების სისტემატიურობის შემოწმება, არაინფიცირებული ადამიანისთვის ანტირეტროვირული აგენტების ქრონიკული მიწოდებურ ტოქსიკურობა გრძელვადიან პერსპექტივაში,  მედიკამენტების მისაწვდომობის ნაკლებობა არაპრივილეგირებულ პოპულაციებში და ქცევის უკონტროლობა, როდესაც ინდივიდი თავს დაცულად მიიჩნევს.

ამჟამად, კვლევის კონტექსტს გარეთ, ეს პრევენციული სტრატეგია რეკომენდებული არ უნდა იქნას; ქცევითმა ინტერვენციებმა ეფექტური PrEP-ის ჩატარების ნებისმიერი მცდელობის შემთხვევაში შეიძლება კრიტიკული როლი ითამაშოს.

აღმოჩნდა, რომ გენიტალური ჰერპესი (HSV) ზრდის აივ ინფექციის სექსუალურად მიღების და გადაცემის რისკს[48]. ცოტა ხნის წინ ერთმა მცირე კვლევამ გამოავლინა გენიტალური სეკრეციისა და პლაზმის აივ შემცველობის შემცირება დასავლეთ აფრიკის ქალებში, ვალაციკლოვირით ჩატარებული სუპრესიული თერაპიიდან სამი თვის პერიოდის შემდეგ[49]. ამჟამად მიმდინარეობს ფართომასშტაბიანი ექსპერიმენტები, რომელიც აფასებს პროფილაქტიკური აციკლოვირუსის ზეგავლენას აივ ინფექციის გადაცემისა და შეძენის პროცესში HSV-2 ინფიცირებულ პირებს შორის. მონაცემები გვკარნახობს, რომ HSV-2-ს გადაცემის სუპრესია შეიძლება გავლენას ახდენდეს აივ ინფექციის გადაცემასა და შეძენაზე.

პრევენციული ვაქცინაცია აივ ინფექციის წინააღმდეგ იდეალური იქნებოდა ბიოპროფილაქტიკისთვის. მიუხედავად აივ ვაქცინოლოგიის ირგვლივ გაჩენილი იმედებისა, სრულიად დამცავი თერაპიული ვაქცინა ჯერ კიდევ არ არსებობს, ვაქცინის გამოყენების ტრადიციული მეთოდები ამ შემთხვევაში ეფექტური არ აღმოჩნდა და მდგრად დამცავ მექანიზმებად ვერ გამოდგა. ვირუსის გენეტიკური მრავალფეროვნება, ვირუსული რეპლიკაციის პროცესთან დაკავშირებული უზუსტობა და რეპლიკაციის დაჟინებულობა, მიუხედავად ორივე ჰუმორალური და უჯრედული იმუნური რეაქციების გამოვლინებისა, – ყველა ეს ფაქტორი ხელს უწყობს ვაქცინის მოქმედების სირთულეებს. დამტკიცებულია, რომ პროტექციული ვაქცინაცია ნამდვილად ურთულესი ამოცანაა, მაგრამ ამჟამად ფოკუსს წარმოადგენს.

 

მიკრობიციდები ტოპიკური გამოყენების პრეპარატებია და ამჟამად კლინიკური განვითარების სტადიაში იმყოფება. ამ აგენტების შექმნა ხდება აივ ინფექციისა და სხვა სგგი-ს წინააღმდეგ აქტივობის ქონისათვის და შეიძლება მიღებულ იქნას დაგეგმილი სექსუალური კონტაქტისას. თუკი მათი ეფექტურობა და უსაფრთხოება დამტკიცდება, მიკრობიციდები მისაწვდომი იქნება გელის, საცხის, აპკის, ან სანთლის (სუპოზიტორულ) ფორმით. ორივე „არასპეციფიკური“ მიკრობიციდები (დეტერგენტები, სურფაქტანტები, pH მოდიფიკატორები და პოლიანიონები) და „სპეციფიკური“ ინჰიბიტორები ამჟამად კვლევის პროცესშია. ამჟამად, 14 აგენტი არის კლინიკური განვითარების სხვადასხვა ეტაპზე ადამიანებში, მათ შორის 5 აგენტი არის მესამე ფაზის ექსპერიმენტებში. მაშინ, როცა ყველა ეს აგენტი ამჟამად განვითარების პროცესშია ვაგინალური გამოყენებისთვის, იგივე აგენტების რექტალური გამოყენებისათვისაც იგეგმება კვლევები. ვერ გავაკეთებთ წინასწარ დასკვნას იმის შესახებ, რომ ვაგინალური გამოყენების შემთხვევაში რექტალური გამოყენებისათვისაც ეფექტურად იმუშავებს მიკროგარემოს, მჟავატუტოვანი ბალანსის (Ph), დახურული/ღია სივრცის, და თანდაყოლილი ლორწოვანი განსხვავებების საკითხების გათვალისწინებით. რექტალური გამოყენებისათვის განკუთვნილი მიკრობიციდები სავარაუდოდ კომბინირებული უნდა იქნას ლუბრიკანტებთან. მიკრობიციდების დარგმა წარუმატებლობა განიცადა განვითარებაში, როდესაც აღმოჩნდა, რომ ტოპიკური კონტრაცეპტივი, ნონოქსინოლ-9 (N-9), მიუხედავად მძლავრი ინ–ვიტრო აქტივობისა აივ ინფექციის წინააღმდეგ, ზრდის ლორწოვანი გარსის ანთებას და რეალურად ზრდის აივ ინფექციის გადაცემის რისკს, აფრიკელი ქალი სექს მუშაკების შემთხვევაში. ამ აღმოჩენამ, უსაფრთხოების საკითხების გათვალისწინებისას, ხაზი გაუსვა მიკრობიციდების მიმართულებით უკიდურეს სიფრთხილის საჭიროებას[50].

 

 

აივ ტესტირება: კონსულტაციები და ტექნოლოგიები

 

დაავადების კონტროლისა და პრევენციის ცენტრებმა (CDC) შეადგინეს სახელმძღვანელოები აივ კონსულტაციებისათვის, რომლებიც 2006 წელს შეიცვალა. მათში აივ ტესტირება კლინიკური მზრუნველობისუფრო რუტინულ ნაწილად იქცა და სწრაფი, „point-of-care“[51] აივ ტესტირების მისაწვდომობააისახა[52]. აივ ტესტირებასთან ტრადიციულად დაკავშირებული ბევრი ელემენტი (ცალკე დაწერილი თანხმობა, ტესტამდე და ტესტის შემდეგ კონსულტაცია) ტესტირების პროცესის დინებაზე იქნა მიშვებული. მიუხედავად იმისა, რომ ახალმა სახელმძღვანელომ ბევრი ადმინისტრაციული სირთულეგამოასწორა, ინდივიდუალურ იურისდიქციებს მოუწევთ, აივ ტესტირებასთან დაკავშირებით სახელმძღვანელოებში შესულ ცვლილებებს შესაბამისი საკანონმდებლო ცვლილებებით უპასუხონ. CDC სახელმძღვანელოების განვითარების პროცესში მნიშვნელოვანია, ტრანზიციის პერიოდში პირველადი სერვისის მიმწოდებლებმა რეგიონული რეგულაციები გაითვალისწინონ. ამ დროისთვის, ცალკე წერილობითი თანხმობა და ტესტებთან დაკავშირებული კონსულტაციები ბევრ იურისდიქციაში ლეგალურ მოთხოვნად რჩება. ცვლილებები CDC სახელმძღვანელოებში შეიცავს შემდეგ პუნქტებს:

  • თუკი პაციენტი სპეციფიკურად არ განაცხადებს უარს, აივ სკრინინგი პაციენტებისთვის რეკომენდებულია ჯანდაცვის შესაბამის ყველა სიტუაციაში, მას შემდეგ, რაც პაციენტს ტესტის ჩატარების შესახებ შეატყობინებენ.
  • რომლებიც აივ ინფექციის მაღალი რისკის ქვეშ მყოფ ინდივიდებს აივსკრინინგი არაუმცირეს წელიწადში ერთხელ უნდა ჩაუტარდეთ. CDC–ს მიერ შექმნილი სახელმძღვანელო სექსუალურად გადამდები ინფექციების შესახებ, რომელიც 2006 წელს გამოიცა, ზოგიერთი მსმ-ის შემთხვევაში ყოველ სამ ან ექვს თვეში ერთხელ ტესტირების ჩატარებას გვირჩევს.[53]
  • ცალკე წერილობითი თანხმობა აივ ტესტირებისთვის არ უნდა იყოს საჭირო; აივ ტესტირებაზე ნებართვისთვის ზოგადი თანხმობა სამედიცინო მკურნალობაზე საკმარისი უნდა იყოს.
  • პრევენციული კონსულტირება არ უნდა იყოს აუცილებელი აივ დიაგნოსტიკური ტესტირებისას, ან, როგორც აივ სკრინინგ პროგრამების ნაწილი ჯანდაცვის გარემოში[54].

პირველი სეროლოგიური ტესტი აივ ინფექციაზე მიღებულ/სანქცირებულ იქნა 1985 წელს, აშშ საკვებისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) მიერ. მიუხედავად იმისა, რომ არსებობს ამ ტესტის მრავალი ვერსია, სეროლოგიური ტესტირება რჩება უპირველეს საშუალებად აივ ინფექციის სკრინინგსა და დიაგნოსტიკაში. სეროლოგიური ტესტები, რომლებიც აივ ინფექციის საწინააღმდეგო ანტისხეულების გამოსავლენად გამოიყენება, ასევე ძალიან ეფექტურია ცნობილი ინფექციების უმეტესობის დიაგნოსტიკაში. აივ-ანტისხეულების ამ ტესტებს მისუსტების პერიოდი აქვთ ინფექციის მწვავე ფაზასა და ადრეულ ფაზას შორის, რამაც შეიძლება განაპირობოს მცდარი უარყოფითი ანტისხეულის ტესტის მიღება აივ ინფექციაზე. აივ–p24 ანტიგენის და მოლეკულური და აივ RNA-ს ნუკლეინის მჟავების ამპლიფიკაციის დამდგენი ორივე სეროლოგიური ტესტი ხშირად გამოიყენება სტანდარტული ანტისხეულების ტესტების სუპლემენტაციისას, იმ შემთხვევაში, როდესაც ეჭვი არსებობს, რომ ინდივიდს შეიძლება ცოტა ხნის წინ ჰქონოდა აივ ინფექციით დასნებოვნების სარისკო ეპიზოდი (იხ. ჩანართი 11-1).

 

ჩანართი 11-1. ლაბორატორიული ტესტირება აივ ინფექციასა და შიდსში

შექმნილი მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორ დემეტრე დასკალაკისის მიერ, გამოყენებულია ავტორის ნებართვით.

 

 

სეროლოგიური ტესტები აივ ინფექციისთვის

 

აივ ანტისხეულების ტესტები:ენზიმასთან დაკავშირებული იმუნოფერმენტული ანალიზი (ELISA) აშშ FDA-ს მიერ ნებადართული პირველი აივ დიაგნოსტიკა იყო. აივ ინფექციის წინააღმდეგ მოქმედი ანტისხეულების აღმომჩენი ELISA ტესტების  შემდგომი თაობები მზარდად მგრძნობიარეა (>99.9%) და ორიგინალური აივ ტესტის ფუნდამენტურ პრინციპს ეფუძნება. პოზიტიური აივ ანტისხეულის ELISA ტესტები საჭიროებს დადასტურებას უფრო სპეციფიკური ტესტებით, როგორიცაა იმუნობლოტინგი (ე.წ. Western Blot), რომელსაც ქვემოთ შევეხებით. ჩვენთვის ხელმისაწვდომი სწრაფი აივ ტესტები, რომლებიც  „point–of–care“[55] შედეგებს უზრუნველყოფს, სტანდარტული აივ ანტისხეულების დეტექციის ELISA ტესტის ვარიაციებს წარმოადგენს. ანტისხეულების გამოვლენაზე მიმართულმა ტესტებმა შესაძლოა აივ ინფექციის ადრეული სტადიები ვერ დააფიქსირონ, სანამ ანტისხეულის ადეკვატური ტიტრების ჩამოყალიბება ტესტის ამოცნობადობის (დეტექციის) ზღურბლს არ მიაღწევს. ამას ხშირად ეძახიან ELISA ”ფანჯრის პერიოდს”.

 

აივ ანტიგენ ტესტი: p24 არის პროტეინი, რომელიც აივ ვირუსის სტრუქტურულ ბირთვსშეადგენს. მისი შემჩნევა შესაძლებელი ხდება სეროლოგიური ტესტების მეშვეობით, ინფიცირებიდან ორი-სამი კვირის განმავლობაში. ტესტი ამცირებს ფანჯრის პერიოდს ELISA ტესტებით აივ-ანტისხეულების აღმოჩენაში, მაგრამ ინფექციის უფრო გვიანდელ ეტაპებზე გამოყენება შეზღუდული აქვს. როგორც გრაფიკულად არის გამოსახული ჩანართში 11-1, p24 -ის დონე სისხლში მცირდება, როდესაც p24-ის წინააღმდეგი ანტისხეულები სხეულიდან ამ ანტიგენის  ნეიტრალიზებას და გაწმენდას ახდენენ. ინფექციის გვიანდელი სტადიებისას შეიძლება  იმუნური კომპლექსის დისასოციაციის პროცედურების გამოყენება  ანტიგენების გამოსათავისუფლებლად და ამ ტესტის მგრძნობელობის ასამაღლებლად. ანტიგენის აღმომჩენი ეს ტესტები შეიძლება გამოყენებულ იქნას თერაპიის მონიტორინგისა და ადრეული ან მწვავე აივ ინფექციის სადიაგნოსტიკოდ, მაგრამ ისინი ასევე ძირითადად ჩაანაცვლა ნუკლეინის მჟავის ამპლიფიკაციის ტესტმა.

 

ახალი თაობის აივ სეროლოგიური და სწრაფი ტესტები: ამჟამადგამოიყენება აივ სკრინინგის სეროლოგიური ტესტების რამდენიმე ვარიაცია, მათ შორისაა მეოთხე თაობის ELISA და სწრაფი აივ ტესტები. სტანდარტული ELISA-ს ორივე ეს ვარიაცია უზრუნველყოფს დამატებით კლინიკურ მგრძნობელობას სეროლოგიური ტესტებისადმი, რომლებიც ტრადიციულად დიაგნოზის დასმისას გამოიყენება. მეოთხე თაობის ELISA, სტანდარტული აივ-ანტისხეულის დეტექციასთან, ეწყვილება p24 ანტიგენის დეტექციას, და კიდევ უფრო ამცირებს ”ფანჯრის პერიოდს” სეროლოგიურ ტესტირებაში. სწრაფი აივ ტესტები ადაპტირებას ახდენს სტანდარტულ ELISA ტესტისა ადვილად მისაწოდებელ და წასაკითხ point-of-care ტესტთან, ორალური სითხეების ან თითიდან აღებული სისხლის მეშვეობით. სტანდარტული ELISA-ს მსგავსად, დადებითი რეზულტატები არ არის საბოლოო, სანამ ინფექციის არსებობას უფრო მეტად სპეციფიკური ტესტები არ დაადასტურებს. შედეგები ხშირად 20-40 წუთის ფარგლებში დგინდება. ეს ფაქტორი შესაძლებელს ხდის წინასწარი დადებითი შედეგის მქონე პაციენტების ჯანდაცვასთან დაკავშირებას. FDA-ს საწყისი ოქმები ინიცირებულ იქნა იმისათვის, რომ აივ ტესტების სწრაფი მისაწვდომობა ყოფილიყო სახლში.

 

აივ ინფექციის იმუნობლოტინგი (ე.წ.: Western Blot):  ELISA სკრინინგ ტესტები აივ ინფექციისთვის დადასტურებას საჭიროებს უფრო სპეციფიკური ტესტების გამოყენებით, რადგან ცრუ დადებითი პასუხები გამორიცხული არ არის. ცრუ დადებითი აივ სკრინინგის ტესტების მიზეზები შესაძლოა იყოს მრავალრიცხოვანი ფეხმძიმობა, რევმატოლოგიური მდგომარეობა ან სხვა სამედიცინო კონდიციები, ისევე, როგორც აივ ვაქცინის კვლევაში მონაწილეობა. ყველაზე ხშირად გამოყენებული კონფირმაციული ტესტი ამერიკის შეერთებულ შტატებში, არის იმუნობლოტინგი, რომელიც სკრინინგის შედეგების დადგენის საქმეში ”ოქროს სტანდარტად” მიიჩნევა.  ELISA-ს ტესტების მსგავსად, იმუნობლოტინგი (ე.წ. Western Blot) აღმოაჩენს აივ ინფექციის წინააღმდეგ მოქმედ ანტისხეულებს, მაგრამ უფრო სპეციფიკური გზებით. არ არსებობს უნივერსალური კრიტერიუმები ამ ტესტის საინტერპრეტაციოდ, და კრიტერიუმები შესაძლოა ყველა ქვეყანაში განსხვავდებოდეს. როდესაც მისი კომბინირება ELISA-ს სკრინინგ ტესტებთან ხდება, ამ ალგორითმის სპეციფიკურობა 99%-ს აღწევს. უფრო ახალი და სწრაფი ტექნოლოგიები სწორედ Western Blot-ის საფუძველზე იქმნება, რამაც შეიძლება სწრაფი კონფირმაციული ტესტების გამოყენების საშუალება მოგვცეს, აივ ტესტირების სისრულისთვის ფოლოუაპისა და კლინიკურ ზრუნვასთან დაკავშირების შემთხვევაში.

 

 

მოლეკულური დიაგნოსტიკა

 

ნუკლეინისმჟავასამპლიფიკაციისტესტი (NAAT):მიუხედავად იმისა, რომ ეს ტესტი არ არის FDA-ს მიერ აღიარებული, როგორც დიაგნოსტიკური ტესტი, ”მწვავე” აივ ინფექციის შემთხვევაშიინდივიდების დიაგნოსტიკისთვისბევრი გამოცდილი და მაღალკვალიფიციური ცენტრი იყენებს აივ ინფექციის ამ ტესტს. NAAT იყენებს რამდენიმე ტექნოლოგიას მაგრამ კოლოკვიალურად მას მოიხსენიებენ, როგორც ”აივ ვირუსულ დატვირთვას”. ჩანართ 11-1-ში გრაფიკულად არის წარმოდგენილი, რომ ვირუსის მაღალი დონეები შეიძლება აღმოჩენილ იქნას ხუთიდან შვიდ დღემდე პერიოდშიც, აივ ვირუსით ინფიცირების შემდეგ, რამდენიმე კვირით ადრე, სანამ ანტისხეული აღმოჩენას დაექვემდებარება. NAAT-ის მაღალი სპეციფიკურობის გათვალისწინებით, აივ ინფექციის დადგენისას შესაძლებელია მცდარი დადებითი პასუხი. ცრუ დადებითი ტესტები შესაძლებელია, მაგრამ არა რეპროდუცირებადი და დაბალი დონის ვირუსული დეტექციით ხასიათდება (1000 – 3000 ასლი/მლ).

 

 

პირველადი აივ ინფექცია

 

პირველადი აივ ინფექცია, შესაძლოა სექსუალურად გადამდები ინფექციების ყველაზე მნიშვნელოვანი და ნაკლებად აღიარებული პრეზენტაციაა. მიუხედავად იმისა, რომ არ არსებობს კონსენსუსური დეფინიცია, პირველადი აივ ინფექცია გულისხმობს წინასწარ სეროკონვერსიასა (pre-seroconversion) და ინფიცირებას უახლოეს წარსულში (ექვს თვეზე მცირე პერიოდი). აივ ინფექციით დასნებოვნების სარისკო ეპიზოდში მოხვედრიდან ერთ კვირაში, ინდივიდს შესაძლოა აღენიშნებოდეს არასპეციფიკური სიმპტომები, რომლებიც ხშირად სხვა, ნაკლები კლინიკური მნიშვნელობის მქონე დაავადების გამოვლინებას მიეწერება. ეს სიმპტომები ხშირად ასოცირებულია ვირემიის ფეთქებად დონეებთან, ზოგიერთ შემთხვევაში დაჩქარებულ,  მაგრამ, როგორც წესი, დროებით, T–დამხმარე უჯრედების საერთო რაოდენობის შემცირებას (იხ. ჩანართი 11-2). მიუხედავად მაღალი აივ ვირუსული დატვირთვისა, მწვავე ინფექცია ასოცირებულია ანტისხეულების დონეებთან აივ სეროლოგიური ტესტირების დეტექციურ სტანდარტს ქვემოთ. ეს ”ფანჯრის პერიოდი” დახასიათებულია ნეგატიური აივ ანტისხეულების ტესტებით, სადაც ვირემია აღმოჩენადია მოლეკულური ტექნიკების გამოყენებით.

ჩანართი 11-2. პირველადი აივ ინფექცია შიდსის ბუნებრივი ისტორიის კონტექსტში. პირველადი აივ ინფექცია ვლინდება პირველი რამდენიმე კვირის განმავლობაში სარისკო ეპიზოდიდან (იხილეთ გამოსახულების დაუჩრდილავი მონაკვეთი). ის დაკავშირებულია ძალიან მაღალ ვირუსულ დატვირთვასთან (მუქი ხაზი) და ხშირად დროებით მცირდება ჯამში CD4 თვლაში (ღია ფერის ხაზი). აივ ინფექციის ადრეული ფაზა ხშირად ასოცირდება კლინიკურ სიმპტომებთან, რომლებსაც მწვავე რეტროვირუსული სინდრომი ეწოდება.

 

 

შექმნილია მედიცინის დოქტორის დემეტრე დასკალაკისის მიერ, გამოყენებულია ავტორის ნებართვით.

აივ ინფექციის ადრეული ფაზა შეიძლება მნიშვნელოვანი იყოს აღიარებისათვის როგორც საჯარო ისე ინდივიდუალური ჯანდაცვისთვის. რამდენიმე კვლევამ მოახდინა მოდელირება და დაამტკიცა, რომ მწვავედ ინფიცირებული ინდივიდები შეიძლება იყვნენ ”ჰიპერ ინფექციურები” და შეიძლება არაპროპორციულად შეუწყონ ხელი აივ ინფექციის მიმდინარე გადადებას[56]. ინდივიდების დიაგნოზირება ინფექციის ამ ფაზის დროს შეიძლება საშუალებას იძლეოდეს იმ ქცევების იდენტიფიცირებისა და მოდიფიკაციისთვის, რომლებიც აადვილებენ გადაცემას სექსუალურ ქსელებში. მიუხედავად იმისა, რომ ის კონტროვერსიულია, არსებობს გარკვეული მონაცემები იმის შესახებ რომ მწვავე აივ ინფექციის მქონე ინდივიდების მკურნალობამ შეიძლება გავლენა მოახდინოს მათ მომავალ იმუნოლოგიურ და ვიროლოგიურ პარამეტრებზე. ეს ჯერ კიდევ ინტენსიური კვლევის არეალად რჩება.

 

კლინიკური მახასიათებლები

პირველად აივ ინფექციასთან დაკავშირებული სინდრომი არის მწვავე რეტროვირული სინდრომი (ARS). ზოგიერთ სერიაში, 92%-მდე პაციენტები შეიძლება ავლენდნენ სიმპტომებს მწვავე ინფექციისა, მაგრამ დიაგნოზი მცდარია 80%-ის შემთხვევაში. ARS-ს ხშირად თან ახლავს მონონუკლეოზის მსგავსი ავადმყოფობა, სიცხე, დაღლილობა, ლიმფადენოპათია და ფარინგიტი. ის შეიძლება დამატებითად გამოვლინდეს გაფანტული გამონაყარით, რომელიც აღინიშნება ხელისა და ფეხის გულებზე. ის ხშირად ეშლებათ ხოლმე მეორადი სიფილისის გამონაყარში ან სხვა ვირუსულ, ბაქტერიულ და რიკეციალურ ეგზანტემებში. ორალური და გენიტალური წყლულები შეიძლება ასევე გამოვლინდეს და შეიძლება თან ახლდეს (ან არ ახლდეს) ტკივილის შეგრძნება.  კანსა და ლორწოვან გარსზე მანიფესტაციების გარდა, ARS მატარებელ პაციენტებს შეიძლება ასევე აღენიშნებოდეთ ასეპტიკური მენინგიტი, რაც პირველადი HSV და სხვა ინფექციების მსგავსია. ლაბორატორიული შემოწმება შეიცავს ღვიძლის მომატებული ფუნქციის ტესტებს, ატიპურ ლიმფოციტებს, თრომბოციტომეგალოვირუსის დაავადებას, ეპშტაინ-ბარის ვირუსულ დაავადებას და სხვა კონდიციების მთელ ნუსხას. დასახელებული დაავადებები ნამდვილი მიზეზის დიაგნოსტიკაში მნიშვნელოვან დაბრკოლებას წარმოადგენს (იხ. ჩანართი 11-3). იშვიათად გვხვდება შემთხვევები, როდესაც პირველადი აივ ინფექციის მატარებელი ინდივიდები შეიძლება ასევე ატარებდნენ ისეთ ოპორტუნისტულ კონდიციებს, როგორიცაა პნეუმოცისტური პნევმონია და ორალური კანდიდოზი.

 

დიაგნოსტიკა/თერაპია

ახლად შეძენილი აივ ინფექციის მწვავე რეტროვირუსული სინდრომი ხშირად ჩნდება სტანდარტული აივ ანტისხეულთა ტესტირების ფანჯრის პერიოდში.  თუკი მწვავე აივ ინფექციის ეჭვი დგას, მაშინ სეროლოგიური ტესტირება უნდა შევსებულ იქნას აივ ვირუსული დატვირთვის ტესტირებით. რაც შეეხება იურისდიქციის სტანდარტებს, სტანდარტული თანხმობა და ტესტის ჩატარებამდე და ჩატარების შემდგომი კონსულტაციების წესები  ვირუსული დატვირთვის ტესტირებას ერგება. მკურნალობა ჯერ კიდევ კონტროვერსიულად რჩება, და ზოგიერთი ექსპერტი იმუნოლოგიური და საჯარო ჯანდაცვის მიზნებით HAART-ის წამოწყებას ემხრობა.

ჩანართი 11-3 მწვავე აივ ინფექციის ნიშნები და სიმპტომები[57]
ნიშნები, სიმპტომები და აღმოჩენები                                         სიხშირე
სიცხე                                                                                                     80%-90%ფარინგიტი                                                                                         70%-90%ლიმფადენოპათია                                                                            40%-70%

თავის ტკივილი                                                                                 32%-70%

ართრალგია/მიალგია                                                                     50%-70%

ლეთარგია/უკმარისობა                                                                 70%-90%

გასტროინტესტინალური ჩივილები                                          30%-60%

მენინგიტი                                                                                           24%

ენცეფალიტი                                                                                      იშვიათი

პერიფერიული ნეუროპათია                                                        იშვიათი

მაკულოპაპულარული გამონაყარი                                            40%-80%

კანისა და ლორწოვანი გარსის წყლულები                              5%-20%

თრომბოციტოფენია                                                                        45%

ლეუკოფენია                                                                                      40%

ამაღლებული ღვიძლის ფუნქციის ტესტი                                21%

 

 

 

პრევენციული სექსუალური ჯანდაცვის სკრინინგი

 

2006 წელს გამოსული სექსუალური გზით გადამდები ინფექციების სახელმძღვანელოში CDC-მ გააკეთა რეკომენდაციები სწორ/შესაფერის სკრინინგის შესახებ ასიმპტომურ მსმ-ებში, რომლებიც სექსუალურად აქტიურები არიან. სგგი სკრინინგი უნდა შეიცავდეს  სექსუალური გზით გადამდებ გავრცელებულ ინფექციებთან ასოცირებული სიმპტომების მიმოხილვასდა სპეციფიკურ ლაბორატორიულ ტესტირებას, რომელიც ხელმძღვანელობს სარისკო ეპიზოდების ისტორიით. შეფასების უმეტესობა უნდა წარიმართებოდეს ყოველწლიურად, თუკი პაციენტი არ დაადასტურებს, რომ მას მრავალრიცხოვანი ან ანონიმური პარტნიორები ჰყავს, არალეგალურ ნარკოტიკების მოხმარებისას ამყარებს სექსუალურ კავშირს, ან ჰყავს პარტნიორები, რომლებიც ამგვარ აქტივობებს მისდევენ. ამ ინდივიდების ტესტირება უნდა ხდებოდეს ყოველ სამიდან ექვს თვეში ერთხელ, უფრო მეტი სიზუსტისთვის. [58] ყოველწლიური ტესტირება უნდა შეიცავდეს აივ სეროლოგიას, სიფილისის სეროლოგიას, ურეთრული N. Gonorrheae სკრინინგს (GC) და C.trachomatis (CT) ინფექციას კაცებში, რომლებსაც წლის განმავლობაში შესაძლოა ჰქონდათ შეღწევადი (ინსერტიული) ანალური კავშირები, სწორი ნაწლავის სკრინინგი GC და CT-ს აღმოსაჩენად კაცებში, რომლებიც მონაწილეობდნენ რეცეპტიულ ანალურ აქტში პარტნიორთან გასული წლის განმავლობაში და ფარინგული GC ინფექციის სკრინინგს იმ კაცებში, ვისაც მონაწილეობა აქვს მიღებული ორალურ სექსუალურ აქტში გასული წლის განმავლობაში. ამასთან ერთად, დაბალი თამასა უნდა იყოს გამოყენებული მსმ-ების ტესტირებისათვის სგგი და აივ ინფექციისთვის იმ შემთხვევაში, თუკი რაიმე საეჭვო სიმპტომებს აქვს ადგილი[59].

ქალებთან  სექსის მქონე ქალებისთვის, პრევენცია უნდა შეიცავდეს განათლებას და სგგი და აივ ინფექციის რისკების უკეთ აღქმას. ამ პოპულაციის მარგინალიზაციის შემცირება სამედიცინო თემში საკვანძო მომენტია. პრაქტიკოსმა ექიმებმა ფასილიტაცია უნდა გაუწიონ ღია დისკუსიას სექსუალური ქცევების პრეფერენციებისა და პრაქტიკების შესახებ. პაციენტებს უნდა შევთავაზოთ რუტინული პაპ და ცერვიკული GC  და CT სკრინინგი, როგორც ჯანდაცვის სტანდარტებს შეეფერება, მიუხედავად მათი ამჟამინდელი სექსუალური ქცევისა კაცებთან თუ ქალებთან. ქალები, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, სხვა სექსუალურად აქტიური ზრდასრული ადამიანების მსგავსად, უნდა წახალისდნენ აივ ტესტირების ჩატარებაზე, რათა თავიანთი პარტნიორების აივ სტატუსი იცოდნენ. A და B ჰეპატიტის წინააღმდეგ ვაქცინაცია უნდა შევთავაზოთ სექსუალურად აქტიურ ქალებს, რომლებსაც სექსი ქალებთან აქვთ. ნარკოტიკული ნივთიერებების ჭარბი მოხმარების სკრინინგი და რეფერალები ზიანის შემცირებისათვის უნდა იქნას ჩატარებული, რადგან ინტრავენური ნარკოტიკების მოხმარება ჯერ კიდევ წარმოადგენს მნიშვნელოვან რისკ-ფაქტორს აივ და სისხლით გადატანილი ვირუსების გადაცემისთვის ამ პოპულაციაში.

მიუხედავად იმისა, რომ CDC არ უზრუნველყოფს სპეციფიკურ სახელმძღვანელოებს ტრანსგენდერი ინდივიდებისთვის , მე-13 თავში განხილულია შესაფერისი პრევენციული სკრინინგი ამ თემის წევრებისთვის. აივ ინფექციის მაღალი რისკის ქვეშ მყოფად იდენტიფიცირების შემთხვევაში, ტრანსგენდერმა კლიენტებმა სკრინინგი უნდა გაიარონ ყოველ 12 თვეში ერთხელ, სპეციფიკური საჭიროებების მიხედვით. სგგი სკრინინგი მზრუნველობის რუტინული ნაწილი უნდა იყოს და უნდა ტარდებოდეს მინიმუმ ყოველწლიურად. სპეციფიკური ინტერვენციები და სკრინინგის ტესტები უნდა შეირჩეს არსებული ორგანოების საფუძველზე[60].

 

 

სექსუალურად გადამდები ინფექციების მართვა მსმ-ებსა და ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან

 

მსმ-ებმა შეიძლება სექსუალურად გადამდები ინფექციებისთვის ტიპური რამდენიმე სინდრომი წარმოაჩინონ. მნიშვნელოვანია, ვიფიქროთ ფართოდ და კლინიკური პრეზენტაციების საფუძველზე დავსვათ ადეკვატური დიფერენციული დიაგნოზი, შესაფერისი დიაგნოსტიკური და თერაპიული მონაცემების უზრუნველსაყოფად.

 

ჩანართი 11-4 კაცებში ჩვეულად წარმოდგენილი სგგი–ს დიფერენციული დიაგნოზი

გენიტალიების ლორწოვანი დაავადება ურეთრიტი გაფანტული გამონაყარი პროქტიტი
სიფილისი ქლამიდია მეორადი სიფილისი გონორეა
მარტივი ჰერპესი გონორეა პირველადი აივ ინფექცია მარტივი ჰერპესი
შანკრი ურეაპლაზმა Erythema multiforme ქლამიდია
პირველადი აივ ინფექცია ტრიქომონა Pityriasis rosea ვენერიული ლიმფოგრანულომა
ვენერიული ლიმფოგრანულომა მიკოპლაზმა სხვა ვირუსული ეგზანთემები სიფილისი
ინგვინალური გრანულომა მარტივი ჰერპესი სტრეპტოკოკებთან დაკავშირებული ნაწლავების ანთებითი დაავადება
ტრავმა ადენოვირუსი წამალთან დაკავშირებული გამონაყარი ტრავმა
ნეოპლაზმა ტოპიკური აგენტებისადმი ჰიპერსენსიტიურობა დისემინირებული გონორეა ენტერული ბაქტერიოზი
ბეჰჩეტის სინდრომი ურეთრული ხვრელის მეჭეჭი სკაბიესი/მუნი შენარჩუნებული უცხო სხეული
დანიშნული წამლის უკუჩვენების გამოვლინება სხვა ნაკლებად ჩვეული ბაქტერია რიკეტსიული ინფექცია

 

 

ქლამიდიის სახეობა ლიმფოგრანულომა ვენერეუმის შემცველობით

 

ქლამიდია ტრაქომატისი (CT):  არის გრამ-უარყოფითი, უჯრედშიგა ობლიგატური ორგანიზმი, რომელიც ყველაზე ხშირად არის სექსუალური გზით გადამდები ინფექციების მიზეზი, როგორც ქალებში ისე კაცებში. [61] 2004 წელს, CT-ს 900 000 შემთხვევაზე მეტი დაფიქსირდა და აღრიცხულ იყო CDC-ის მიერ, გონორეას 300 000 შემთხვევასთან შედარებით.[62] CT-ს სიხშირე მსმ-ებში დაბლად ითვლებოდა, მაგრამ მზარდი წუხილით იმის შესახებ, რომ გენიტალური ტრაქტის ანთებითი დაავადებები შეიძლება ზრდიდეს რისკს აივ გადაცემისათვის, განახლებული ტესტები აღმოცენდა CT ინფექციის სკრინინგსა და პრევენციაში მსმ–ებს შორის.[63] სან-ფრანცისკოს სგგი კლინიკის მომხმარებელი კაცებისერთ-ერთ ახალ კვლევაში, 15.2% მსმ-ებისა გონოკოკური ურეთრიტითა და CT-თი იყვნენ ინფიცირებულნი. ამათგან, ვისაც არაგონოკოკური ურეთრიტი (NGU) ჰქონდა, მათ 18%-ს  CT ინფექცია აღმოაჩნდა.[64] საშვილოსნოს ყელის ქლამიდია, როგორც ჩანს, იშვიათია ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, მაგრამ არ აქვთ სექსუალური ურთიერთობა კაცებთან.

ყველაზე გავრცელებული შტამები, რომლებიც ადამიანებში ინფექციის მიზეზია, არის სროვარები A-დან K-მდე. ამ შტამებს გააჩნიათ ტროპიზმი თვალისა და გენიტალური ტრაქტის ეპითელიუმისთვის და პასუხისმგებელნი არიან ისეთ კლასიკურ დაავადებებზე, როგორიცაა ტრაქომა და ურეთრიტი. სეროვარები L1, L2, L3, რომლებიც პასუხს აგებს ვენერიულ ლიმფოგრანულომას (LGV) ინფექციაზე, ასევე აინფიცირებს ეპითელიუმის უჯრედებს, გააჩნია ტროპიზმი მონოციტების და მაკროფაგების მიმართ და მივყავართ დაავადების უფრო სისტემატურ მანიფესტაციებამდე. ადრე LGV დაავადება განვითარებად სამყაროში იყო გავრცელებული, ახლა კვლავ აღმოცენდა სექსუალურად აქტიურ მსმ-ებს შორის[65].

 

 

დაავადების სპექტრი

ურეთრიტი ყველაზე გავრცელებული მანიფესტაციაა CT ინფექციისა კაცებში და დახასიათებულია პენისიდან გამონადენით და/ან შარდვასთან დაკავშირებული მოშლილობით. მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ ქლამიდია ერთადერთია რამდენიმე პათოგენიდან, რომელსაც შეიძლება ურეთრიტი ახლდეს თან. ქლამიდიის ურეთრიტთან  დაკავშირებული გამონადენი ხშირად ლორწოვანი ან წყალწყალაა. თუმცაღა, ერთ კვლევაში, კაცების 11% რომლებსაც დადასტურებული  CT და NGU ჰქონდათ, ასევე ჰქონდათ პურულენტური სახის გამონადენი, რაც უფრო კლასიკურია გონოკოკური ურეთრიტისთვის. შეუძლებელია ურეთრიტის მიზეზების განსხვავება მხოლოდ გამონადენის ხასიათის მიხედვით. NGU-თი სგგი კლინიკებში მისული კაცების კვლევამ ავსტრალიაში, ცხადი გახადა, რომ  ხუთი მაღალი სიმძლავრის არეს  (WBC/ high power field (HPF) )არქონის შესაძლებლობა, არ არის საკმარისი ფაქტორი ურეთრიტის გამოსარიცხად სიმპტომატურ კაცებში[66].

პროქტიტი შეიძლება ასევე იყოს მსმ-ებში CT-ის გამოვლინება. ერთ-ერთ რეტროსპექტულ  კვლევაში, შემთხვევათა 11% მიწერილ იქნა მხოლოდ ქლამიდიისადმი, მაშინ, როცა დამატებითი 7% მიწერილ იქნა გონორეისა და ქლამიდიის კოინფექციისადმი[67]. რექტალური ქლამიდიის ინფექციის დიაგნოზი მნიშვნელოვან წინააღმდეგობას წარმოადგენს ორგანიზმის კულტურის მარტივი გზის არარსებობის გამო. ზოგიერთი მკვლევარი მიუთითებს, რომ ნუკლეინისმჟავასამპლიფიკაციისტესტმა(NAAT), დაშვებული ურეთრული ნიმუშების გამოყენებით (ბამბიანი ჩხირებით აღებული), შეიძლება თავისი როლი ითამაშოს ქლამიდია პროქტიტისის დიაგნოსტიკაში. ზოგიერთმა დამოუკიდებელმა ლაბორატორიამ ამგვარად წამოიწყო ნუკლეინის მჟავის ტესტირება რექტალურ ნიმუშებში, რომლებიც რექტალური შემოწმებისთვის განკუთვნილი ტამპონებით იქნა შეგროვებული.[68] როდესაც დიაგნოსტიკის ზემოხსენებული ტექნოლოგიები არ არის მისაწვდომი, პროქტიტის ემპირიული თერაპია უნდა ფარავდეს ქლამიდიასაც.

2003 წელს ნიდერლანდებში მცხოვრებ მსმ–ებში, დაიწყო ვენერიული ლიმფოგრანულომას ეპიდემია, რომელიც გამოიწვია ქლამიდიის L2 სეროვარმა, ეს ეპიდემია პროქტიტის სახით გამოვლინდა[69]. ამის შედეგად, შემთხვევები იდენტიფიცირებულ იქნა დასავლეთის სხვა ქვეყნებსა და აშშ-ში. რისკ ფაქტორები ინციდენტების შემთხვევებისათვის შეიცავდა ჩართულობას ე.წ. „ტყავის სცენის“ წვეულებებში (წვეულებები, სადაც ექსტრემალურ სექსუალურ პრაქტიკებს – დაბმას, სადიზმსა და მაზოხიზმს ჰქონდა ადგილი), დაუცველი ანალური სექსუალური კავშირი (რეცეპტიული ან ინსერტიული), და არაგენიტალური ანალური პენეტრაცია (ფისტინგი და სექს სათამაშოები)[70]. კლასიკურ შემთხვევაში, LGV დიფერენცირებულ დიაგნოზში არის წყლულოვანი გენიტალური დაავადება. მას 3-დან 30 დღემდე ინკუბაციური პერიოდი ახასიათებს. ზოგადად, მას შემდეგ, რაც მსუბუქი არამტკივნეული პაპულა ქრება, ცალმხრივი ინგუინალური ლიმფადენოპათია ვითარდება. მეორადი ვენერიული ლიმფოგრანულობა ძალიან განსხვავებულად ვლინდება იმ კაცებში, რომლებსაც სწორ ნაწლავში ეაკულაცია განუცდიათ პარტნიორის მხრიდან, და ქალებში, რომლებსაც პარტნიორების მხრიდან ვაგინური ეაკულაცია განიცადეს. იქიდან გამომდინარე, რომ რექტალური და საშვილოსნოს ყელის ლიმფატიკა ჩაედინება რეტროპერიტონიულ ლიმფურ კვანძებში, მსმ-ები, რომლებიც ანალური სექსით კავდებიან და ასევე ქალებთან აქვთ სექსი, შეიძლება არ წარმოჩინდნენ ინგუინალური ლიმფადენოპათიით, მაგრამ უფრო ჰქონდეთ პროქტიტი, რეტროპერიტონიული ლიმფური გადატვირთულობის გამო. ამ მეორე ეტაპის შემდეგ, მკურნალობის გარეშე დარჩენილმა ვენერიულმა ლიმფოგრანულომამ შეიძლება მიგვიყვანოს ლიმფატიკურ ობსტრუქციამდე, გენიტალურ ლიმფედემამდე, სწორი ნაწლავის დავიწროვებამდე და ფისტულებამდე.

GC-თან ერთად ქლამიდიაც ეპიდიდიმიტის ძალზე გავრცელებული მიზეზია 35 წლის ან უფრო ახალგაზრდა ასაკის კაცებში. ერთ-ერთ კვლევაში, თერთმეტიდან ცხრა კაცს ეპიდიდიმიტით ასევე ქლამიდია აღენიშნებოდა გენიტალურ ტრაქტში.[71] ამასთან ერთად, გონორეა ხშირად არის კოპათოგენი, რომელიც ჩართულია ისეთ ეპიდიდიმიტში, როგორც არიან სხვა ბევრი ენტერული გრამ-ნეგატიურები იმ მსმ-ებში, რომლებიც ინსერტიული ანალური სექსით კავდებიან.

 

პროსტატული ქლამიდია ძლიერი სპეკულაციის საგნად რჩება. პროსტატული სეკრეციებმა უნდა გაიარონ ურეთრაში, ისე რომ შემჩნეული ქლამიდია შეიძლება იყოს ურეთრული და არა პროსტატული წარმოშობის. მიუხედავად იმისა, რომ ნიმუშების ურეთრული კონტამინაცია ზღუდავს შესაძლებლობებს, პაციენტების მცირერიცხოვან კონტინგენტში  ქლამიდიისა და ქრონიკული პროსტატიტის დაკავშირების შესაძლებლობა შეინიშნება.

 

Mucopurulent cervicitis: შეიძლება მოხდეს ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან და, როგორც წესი, აღენიშნებათ ქალება, რომლებსაც ასევე ქალებთან აქვთ სექსი.

 

 

ქლამიდიის დიაგნოსტიკა

ტრაქომატიული ქლამიდიის ქსოვილის კულტურა ძვირადღირებული და ინტენსიური სამუშაო პროცედურაა და საჭიროებს სპეციალიზებულ მოპყრობას ნიმუშებთან. ამგვარად, კულტურა მოძველებულად იქცა არაკულტურასთან დაკავშირებული მეთოდებით ქლამიდიის აღმოჩენისთვის.

არა-კულტურული მეთოდები, ნუკლეინის მჟავის გამოუყენებლად:  პირდაპირიფლუორესცენტული ანტისხეულები (DFA)  მთავარი გარეთა მემბრანის მრავალრიცხოვანი ცილის (MOMP) წინააღმდეგ აღმოჩენილი ელემენტარულ სხეულებში CT-სა შეიძლება გამოყენებულ იქნას ქლამიდიის აღმოსაჩენად. DFA შეიძლება ნაკლებად მგრძნობიარე იყოს მამაკაცის ურეთრულ ნიმუშებში (<70%) ვიდრე ცერვიკულ ნიმუშებში.[72] ენზიმასთან დაკავშირებული ანტისხეულები ქლამიდიას ლიპოპოლისაქარიდის წინააღმდეგ ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ქლამიდიის გამოსავლენად. მგრძნობიარობა მერყეობს 43%-92%-მდე, სპეციფიკურობით 97% მამაკაცური ურეთრული ნიმუშებისთვის. მგრძნობელობა ქვეითდება შარდის ნიმუშებთან[73].

 

ნუკლეინის მჟავაზე დაფუძნებული ტესტები:ეს ტესტები ყველაზე ხშირად გამოყენებულია ასიმპტომური სკრინინგისა და სიმპტომატურ ტესტირებაში, ქლამიდიის გენიტალური ინფექციისას. ამჟამად დაშვებული დნმ სინჯის ტესტები შეიძლება გამოყენებულ იყოს ურეთრული და ენდოცერვიკული ნიმუშებისთვის, თუმცა მზარდი მონაცემები მიუთითებს, რომ მისი გამოყენება ასევე რექტალურ ნიმუშებზე შეიძლება. აღწერილი ტესტის მახასიათებლები ქლამიდიისათვის შეიცავს მგრძნობელობას 92.6%, სპეციფიკურობას 99.8%. ნუკლეინის მჟავის ამპლიფიკაციის ტესტები (NAAT) იყენებს მოლეკულურ ტექნიკებს, რომლებიც ამპლიფიკაციას ახდენენ ქლამიდიის ნუკლეინის მჟავის უმცირესი რაოდენობისაც კი, ინფექციის აღმოსაჩენად. იმ 29 კვლევის მეტა ანალიზი, რომლებმაც შეაფასეს CT-NAAT-ის ტექნიკები ქლამიდიის ინფექციის აღმოჩენაში. მგრძნობიარობა და სპეციფიკურობა ურეთრული ნიმუშებისა მერყეობს 88%-96% და 96%-99%, შესაბამისად. NAAT-მა იგივე შედეგი გამოავლინა არაინვაზიურად მოპოვებულ შარდის ნიმუშებში, მგრძნობიარობითა და სპეციფიკურობით, რომელიც შესაბამისად მერყეობს 84%-93% და 94%-99%.

 

ვენერიული ლიმფოგრანულომის დიაგნოსტიკა

რექტალური ვენერიული ლიმფოგრანულომის ინფექცია წარმოადგენს სერიოზულ დიაგნოსტიკურ დაბრკოლებას, ინფექციის გასანადგურებლად საჭირო ხანგრძლივი თერაპიის გათვალისწინებით. მოლეკულური ტექნიკები ჩნდება ამ რექტალური ინფექციის ტესტირებისთვის ქლამიდიის LGV სეროვარებით.[74] ამჟამად, LGV დიაგნოზი ემყარება კლინიკურ ეჭვსა და სეროლოგიურ ტესტს. LGV ინფექციის მანიშნებელია 1:256 ან უფრო ტიტრი დამატებითი ფიქსაციის ქლამიდიის სეროლოგიისას, ან 1:128 ან უფრო მაღალი IgG ტიტრი  მიკროიმუნო–ფლუორესცენციის ტესტის გამოყენებისას სწორ კლინიკურ გარემოებებში. ეს ტესტები არ ახდენენ დიფერენციაციას ქლამიდიის სხვადასხვა სეროვარებს შორის, მაგრამ ვენერიული ლიმფოგრანულომის უფრო ინვაზიურ შტამებს ტენდენცია აქვთ, მოახდინონ უფრო მაღალი ანტისხეულის ტიტრების  წარმოქმნა, ვიდრე ნაკლებად ინვაზიური D-დან K-მდე სეროვარებისა.

 

თერაპია[75][76][77]

აზითრომიცინი და დოქსიციკლინი მთავარი წამლებია, რომლებიც ქლამიდიის ინფექციის სამკურნალოდ გამოიყენება. გონოკოკური ინფექციის მაღალი რისკიდან გამომდინარე, მკურნალობის ყველა რეჟიმი უნდა შეიცავდეს გონორეის ემპირიულ თერაპიას. ვენერიული ლიმფოგრანულომა  საჭიროებს უფრო ხანგრძლივ თერაპიას (როგორც წესი, სამი კვირა). ქლამიდიური ინფექციის მქონე პაციენტების პარტნიორები უნდა გაისინჯონ და მკურნალობას დაექვემდებარონ მაშინაც კი, თუკი მათი უკანასკნელი კონტაქტი სიმპტომების გამოჩენამდე 60 დღით ადრე შედგა დაავადებულ პაციენტში. თავშეკავება/აბსტინენცია უნდა იქნას რეკომენდებული, სანამ არ გავა შვიდი დღე ერთი დოზის რეჟიმიდან, ან სტანდარტული შვიდდღიანი რეჟიმის თერაპია. ვენერიული ლიმფოგრანულომის შემთხვევების ასიმპტომური პარტნიორები, რომლებსაც სიმპტომების გამოვლენამდე 30 დღით ადრე ჰქონდათ სექსუალური კავშირი შესაბამის პაციენტთან, გამოკვლეულ იქნან და უნდა მკურნალობა დაენიშნოთ ურეთრული ან ცერვიკული ინფცექციისთვის სტანდარტული ერთჯერადი დოზით ან შვიდდღიანი რეჟიმით, რომელიც ქლამიდიის სამკურნალოდ გამოიყენება (იხ. ჩანართი 11-5).

 

ჩანართი 11-5. ქლამიდიის მკურნალობა

ქლამიდიის ტიპი  მკურნალობა განსაკუთრებული მოსაზრებები
სტანდარტული ქლამიდია აზიტრომიცინი 1გრ PO x 1 დოზა ასევე უმკურნალეთ გონორეაზე
  დოქსიციკლინი 100მგ PO ყოველ 12 საათში ერთხელ x 7 დღე ასევე უმკურნალეთ გონორეაზე
  საბაზისო ერითრომიცინი  500 მგ QID x 7 დღე ასევე უმკურნალეთ გონორეაზე; თერაპიის დამთავრებიდან 3 კვირის შემდეგ განკურნების ტესტი
  ერითრომიცინი ეთილსუცინატი  800 მგ QID x 7 დღე ასევე უმკურნალეთ გონორეაზე; თერაპიის დამთავრებიდან 3 კვირის შემდეგ განკურნების ტესტი
  ოფლოქსაცინი 300 მგ ყოველ 12სთ–ში ერთხელ x 7 დღე ასევე უმკურნალეთ გონორეაზე
  ლევოფლოქსაცინი 500 მგ PO QD x 7 დღე ასევე უმკურნალეთ გონორეაზე
ვენერიული ლიმფოგრანულომა დოქსიციკლინი 100მგ PO ყოველ 12სთ–ში ერთხელ x 21 დღე ასევე უმკურნალეთ გონორეაზე
  საბაზისო ერითრომიცინი 500მგ QID x 21 დღე ასევე უმკურნალეთ გონორეაზე
  აზითრომიცინი 1გრ PO x 3 კვირა მონაცემების სიმცირე. ზოგიერთ სპეციალისტის მიაჩნია, რომ ეს რეჟიმი  ეკვივალენტია. ასევე უმკურნალეთ გონორეაზე.

 

*გონორეის მკურნალობა არ არის გამორიცხული. ზოგიერთები ამ შემთხვევაში ემპირიულ თერაპიას ამჯობინებენ.

 

არაგონოკოკული ურეთრიტის სხვა მიზეზები მსმ-ებში

ტრადიციულად, ქლამიდია ითვლებოდა NGU-ების უმეტესობის მიზეზად, მაგრამ რამდენიმე სხვა პათოგენი შეიძლება ასრულებდეს ურეთრიტში როლს[78]. NGU-ში მყოფი სხვა ბაქტერია შეიცავს ორგანიზმებს, რომლებიც იკურნება ქლამიდიის მკურნალობისთვის რეკომენდებული რეჟიმებით (მაგ. Mycoplasma genitalium და Ureaplasma urealyticum და parvum), ისევე, როგორც ბაქტერიები, როგორიცაა Gardnerella vaginalis[79], რომელიც ამ რეჟიმებით არ იკურნება.  პირდაპირი კავშირი რთული დასადგენია, რადგან ეს ორგანიზმები ასევე შეიძლება გენიტალური ტრაქტის სიმბიონტი (მკვიდრი) იყოს.

პროტოზო ბაქტერიასთან ერთად, NGU-ში ჩართულნი ვირუსებიც არიან. Trichomona vaginalis, პროტოზოანული პარაზიტი იდენტიფიცირებულ იქნა, როგორც ქრონიკული ურეთრიტის გამომწვევი მიზეზი. ერთ კვლევაში, პროტოზოანი აღმოჩენილ იქნა იმ კაცების 15%-ში, რომლებსაც ქრონიკული ურეთრიტი ჰქონდათ შესაბამისი მკურნალობის შემდეგ.[80] ნაკლები მონაცემებია მისაწვდომი Trichomona vaginalis შესახებ მსმ-ებში, როგორც NGU-ს გამომწვევი მიზეზი. არსებობს ასევე გარკვეული მონაცემები იმის შესახებ, რომ ადენოვირუსები და ჰერპეს სიმპლექს -1 და -2 შეიძლება ზოგიერთი NGU-ს მიზეზად იდენტიფიცდეს კაუზალობის გარეშე, განსაკუთრებით მსმ-ებში. [81]

სტანდარტული თერაპია ქლამიდიური ურეთრიტისთვის უნდა გამოიყენებოდეს, როგორც NGU-ს პირველი ხაზი (იხ. ჩანართი 11-5). თუ პაციენტი დაბრუნდება მწვავე ურეთრიტითა და re-exposure/treatment noncompliance არ არის წარუმატებლობის მიზეზი, Trichomonia vaginalis–ის კულტურა უნდა იქნას ამოღებული და პაციენტს უნდა უმკურნალოთ ამ პარაზიტის წინააღმდეგ მეტროდინაზოლით (ერთჯერადი ორალური 2–გრამიანი დოზა) ან ტინიდაზოლით (ერთჯერადი ორალური 2–გრამიანი დოზა) აზითრომიცინის (ერთჯერადი ერთგრამიანი დოზა) კიდევ ერთ დოზასთან ერთად. NGU–ს მქონე კაცების ერთ პროცენტს შეიძლება შემდგომში რეაქტიული ართრიტი განუვითარდეს; სამს შეიძლება განუვითარდეს შემდგომი რევმატოლოგიური მანიფესტაციები, როგორიცაა უვეითი (uveitis). ანტიბიოტიკების გამოყენების საკითხი ამ გვიანი შედეგების აღმოსაფხვრელად ჯერ კიდევ საკამათოდ რჩება.

 

გონორეა

Neisseria gonorrheae–თი ინფიცირება, გრამ–ნეგატიური დიპლოკოკი, რიგით მეორე ყველაზე გავრცელებული სექსუალური გზით გადამდები ინფექციაა ამერიკის შეერთებულ შტატებში. მიუხედავად იმისა, რომ გონორეას სტატისტიკა დაავადების უკუქცევაზე მიუთითებს, ზოგიერთი გამოთვლის თანახმად, სინამდვილეში გონორეით ხელახალი დაინფიცირების შემთხვევები აღრიცხულზე ორჯერ მეტად ხდება. მიუხედავად იმისა, რომ ქალები წარმოადგენენ გონორეით დაინფიცირებულთა მზარდ რაოდენობას, მსმ–ები ყოველწლიურად აღრიცხული გონორეით ინფიცირების 20%–36%-ს შეადგენენ.[82][83] ინფექციის მაღალ მაჩვენებლებთან ერთად, მსმ–ების აქტივობა ასევე დაკავშირებულია სგგი–ს სამკურნალოდ რუტინულად გამოყენებული აგენტებისადმი გონორეის რეზისტენტულობის მზარდ მაჩვენებლებთან.

 

დაავადების სპექტრი

გონორეა ყველაზე ხშირად ლოკალიზებული ინფექციის სახით ვლინდება და შეუძლია გამოიწვიოს დაავადება ქალისა და კაცის გენიტალური ტრაქტის ნებისმიერ მონაკვეთზე. ამასთან ერთად, ოროფარინქსის ან სწორი ნაწლავის ინფექცია  ორალური ან ანალური სექსის მეშვეობით, შესაბამისად, ხდება უფრო ხშირად მსმ–ებში, ვიდრე კაცებში, რომლებსაც მხოლოდ ქალებთან აქვთ სექსი. მკურნალობის გარეშე ამ ინფექციებმა შეიძლება გამოიწვიოს როგორც ლოკალური გართულებები, ისე დაავადების გავრცელება (disseminated gonococcal infection DGI). ინკუბაციური პერიოდი ძალიან მცირეა (სამი დღე), მაგრამ ამავე დროს შეიძლება სამ კვირამდეც გაიწელოს. კაცებში გონორეის 1749 შემთხვევის ერთ–ერთ კვლევაში, პაციენტების 86%–ს სიმპტომები გამოუვლინდათ სარისკო ეპიზოდიდან 14 დღეში[84]. ამავე კვლევაში, 1615 კაცს ჰქონდა ურეთრული ინფექცია და ისინი უფრო მეტად უჩიოდნენ გამონადენის (82%) ან მოშარდვისას ტკივილის (53%) გამო. ურეთრული ინფექციის მქონე კაცების 10%–ს გონორეის სიმპტომები არ ჰქონდა. გონორეის გრძელვადიანი გართულება შეიძლება მოიცავდეს ქრონიკულ პროსტატიტს და გენიტალური ტრაქტის უფრო ღრმა სტრუქტურების ინფექციას, როგორიცაა სათესლე ბუშტუკები და მათთან დაკავშირებული ჯირკვლები.

ურეთრიტი  ყველაზე გავრცელებული პრეზენტაციაა გონორეის ინფექციისა კაცებში. მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ გონორეა მხოლოდ ერთია რამდენიმე პათოგენიდან, რომელიც შეიძლება ურეთრიტის სახით წარმოჩინდეს. გონორეასთან დაკავშირებული გამონადენი ხშირად დახასიათებულია, როგორც მუკოპურულენტული, მაგრამ შეუძლებელია განვასხვაოთ გონორეასთან დაკავშირებული გამონადენი ურეთრიტის სხვა გამომწვევი მიზეზებიდან, მხოლოდ გარეგნული მხარით. ინკუბაციური პერიოდი სიმპტომის განვითარებისთვის, გონორეისადმი სარისკო ეპიზოდის შემდეგ, როგორც წესი, უფრო მოკლეა, ვიდრე ქლამიდიის შემთხვევაში (ორიდან შვიდ დღემდე), ხუთიდან ათ დღემდე პერიოდთან შედარებით. Epididymitis შეიძლება ასევე იყოს გამოწვეული გონორეით, მაგრამ ქლამიდიისა და გონორეის თანაინფექციები უფრო მეტად შესაძლებელია, იწვევდნენ ამ სიმპტომებს, ვიდრე მხოლოდ გონორეა[85].

პროქტიტი  ხშირად არის გამოწვეული გონორეით; 30% შემთხვევებისა მსმ-ების რეტროსპექტიულ ანალიზში მიწერილ იქნა გონორეისთვის.[86] ბევრი სხვა ინფექცია შეიძლება წარმოჩინდეს მსგავსი სიმპტომებით, და ასევე ეს შეიძლება ნაწლავების ანთებითი დაავადება იყოს. ამასთანავე, ბევრ კაცს შესაძლოა აღენიშნებოდეს პროქტიტის სიმპტომები, ურეთრიტის ნიშნების გარეშე. კულტურის შედეგად დადგენილი პროქტიტის შემთხვევაში, ხშირად არ ვლინდება გონორეის ან მანიფესტაციასთან დაკავშირებული კლასიკური სიმპტომები. ეს აღმოჩენა განსაკუთრებით საგანგაშოა, თუ გავითვალისწინებთ ურთიერთკავშირს პროქტიტსა და აივ ინფექციის ინციდენტს შორის.

მუკოპურულენტური ცერვიციტი  შედის დიფერენციულ დიაგნოზში მწვავე, გამონადენის გამომწვევი ინფექციების ოროფარინქსში. ეს ინფექციები შეიძლება ან სიმპტომების გარეშე მიმდინარეობდეს, ან A ჯგუფის სტრეპტოკოკული ფარინგიტის სახე ჰქონდეს, გამონადენითა და ცერვიკული ლიმფადენიტით. ფარინგული ინფექციები შეიძლება აღმოცენდეს გონორეის მქონე მსმ-ების 10% პროცენტში.

გაფანტული გონორეული ინფექცია (DGI)  ხდება გონორეის ინფექციის მქონე 0.5%-3% ინდივიდებში. DGI შეიძლება წარმოდგეს კლასიკური ტრიადით ტენოსინოვიტის, დერმატიტის და პოლიართრალგიის პურულენტური ართრიტის გარეშე ან პურულენტური ართრიტით ასოცირებული კანის დაზიანებების გარეშე[87]. პურულენტური ართრიტიანი პაციენტების უმეტესობას, მხოლოდ ერთი სახსრის ჩართულობა აქვთ, თუმცა ბევრი სახსარიც შეიძლება იყოს ჩართული; მუხლები, მაჯები და კოჭები ყველაზე ხშირად ჩართული სახსრებია. DGI ხშირად ასოცირდება ასიმპტომურ მუკოზულ ინფექციასთან, რის შემთხვევაშიც ცოტა პაციენტი თუ უჩივის გენიტალურ სიმპტომებს, სანამ მათი გაფანტული დაავადების მანიფესტირება მოხდება[88]. ზოგიერთი ავტოიმუნური დაავადება და კონგენიტალური ან შეძენილი დეფექტები დამატებით სისტემაში, ასოცირებულია DGI-თან, რაც სპეციალისტების უმეტესობას უბეძგებს პაციენტს ლუპუსისა და მას თანდართული უკმარისობის სკრინინგი ჩაუტაროს დისემინირებული გონორეის განკურნების დროს[89]. არ დაფიქსირებულა გაზრდილი სიხშირე DGI-სა აივ–ინფექციის მატარებელ ადამიანებს შორის.

 

დიაგნოსტიკა

გრამის წესით შეღებვა  ჯერ კიდევ მიიჩნევა მარტივ და დანახარჯების მხრივ ხელსაყრელ მიდგომად გონორეით გამოწვეული ურეთრიტის სადიაგნოსტიკოდ. ცერვიკული ან ურეთრული ნიმუში, რომელიც ბამბის ჩხირის მეშვეობით აიღება, შეიძლება გრამის წესით იქნას შეღებილი შეფასებისათვის, მიკროსკოპის ქვეშ. ეს ტექნიკა სისხლის ანალიზს მაღალი სიმძლავრის არეზე აწარმოებს, რაც ხელს უწყობს ურეთრიტის ან ცერვიციტის  დიაგნოზირებას, ისევე, როგორც ბაქტერიოლოგიური მონაცემები.   გრამ უარყოფითი დიპლოკოკის არსებობა უჯრედებში ან გარეუჯრედულ არეში, წარმოადგენს  გონორეული ურეთრიტის დიაგნოსტიკას. ნაცხი, რომელიც მიკროსკოპიული ნიმუშის ასაღებად გამოიყენება, ასევე შეიძლება გამოდგეს გონორეის კულტურისთვის. ისტორიულად გრამის მეთოდის შესრულება დაახლოებით იგივეა, რაც კულტურა, კვლევათა უმეტესობაში. კიდევ ერთმა შედარებით ახალმა კვლევამ გამოავლინა, რომ გრამის მეთოდი შეიძლება ნაკლებად მგრძნობიარე იყოს ასიმპტომურ კაცებში (81%), მაშინ როცა ის შესანიშნავად მუშაობს სიმპტომების მქონე პაციენტებში (94%)[90]. დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტი გონორეისთვის ჯერ კიდევ რჩება კულტურა თაიერ–მარტინის მედიაზე. კულტურა რჩება მნიშვნელოვან მოვლენად გონორეის არაგენიტალური არეების დიაგნოსტიკაში და ამჟამად მისაწვდომი გზაა გონორეის ანტიბიოტიკებისადმი მგრძნობელობის დასადგენად. ეს საკითხი, შეიძლება მნიშვნელოვანი იყოს ახლა აღმოცენებადი ფლუოროქუინოლონის (FQ) რეზისტენტულობის პირობებში მსმ–ებიდან აღებულ იზოლატებს შორის.

მოლეკულური ტესტები მისაწვდომია გონოკოკური ინფექციების დიაგნოსტიკისათვის. ყველაზე ხშირად გამოიყენება დნმ სინჯისა და ნუკლეინის მჟავის ამპლიფიკაციის ტესტები (NAAT). დნმ სინჯის ტესტები, რომელიც ამჟამად დაშვებულია FDA–ს მიერ, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ურეთრულ და ენდოცერვიკულ ნიმუშებში. აღნიშნული ტესტების მახასიათებლები გონორეისთვის შეიცავს 95.4% მგრძნობელობას, 99.8% სპეციფიკურობას ასოცირებული დადებითი პრედიქტიული მნიშვნელობით 97.9%, მაშინ, როცა გავრცელება 10%ია.

თუმცა, ასეთი ტესტებისათვის ჯერ დაშვებული არაა, დნმ-ის სინჯის ანალიზმა შეიძლება მნიშვნელოვანი როლი ითამაშოს ექსტრაგენიტალური გონორეის დიაგნოსტიკაში ოროფარინქსსა და ანორექტუმში. ნუკლეინის მჟავის ამპლიფიკაციის ტესტებში გამოიყენება მოლეკულური ტექნიკები, რომლებიც გონორეის ნუკლეინის მჟავის მცირე რაოდენობასაც უკეთებენ ამპლიფიკაციას, ინფექციის აღმოსაჩენად. ბევრი კვლევის მიხედვით, ეს ტესტები უფრო მგრძნობიარე ჩანს, ვიდრე კულტურა, და მათი სენსიტიურობა არის >98%. ამასთან ერთად, ეს ანალიზი შეიძლება გამოყენებულ იქნას შარდის შესამოწმებლად ისევე, როგორც ურეთრული და საშვილოსნოს ყელის ნაცხების შესამოწმებლად, რაც პაციენტის მიმღებლობას ზრდის შემდგომში უფრო ინვაზიური ტესტირების ჩატარებისთვის.
თერაპია
პაციენტის სექსუალური ქცევისა და მოგზაურობის ისტორიის შესახებ ცოდნა ცენტრალურია გონორეის სამკურნალო რეჟიმის არჩევანში. გეოგრაფიული ადგილმდებარეობა ინფიცირების მომენტში, მსმ ქცევები და ინფექციის ანატომიური კერა გავლენას ახდენს ექიმის არჩევანზე საკმურნალო სახელმძღვანელოებიდან, თუკი გავითვალისწინებთ წინააღმდეგობრივი პატერნების მზარდ რაოდენობას. იდეალურ შემთხვევაში, პაციენტები, რომლებიც მსმ ქცევით არიან დაკავებულები უნდა ემკურნალოთ გონორეისათვის ან ცეფტრიაქსონით ან ცეფიქსიმეთი, როგორც პირველი ხაზის თერაპია (იხ. ჩანართი 11-6)[91][92]. თუმცა, ბევრი ექიმი წარსულში ფლუოროქუინოლონებს იყენებდა, რადგან მათი მიწოდება ადვილია და რადგან ის საუკეთესო არჩევანია პენიცილინის მიმართ ალერგიულ პაციენტებთან.  სულ ცოტა ხნის წინ გაიზარდა რეზისტენტულობა FQ-ს მიმართ მსმ-ებსა და ადამიანებში, რომლებიც ჰავაიზე, კალიფორნიაში, აზიასა და უელსში მოგზაურობენ, თავის მხრივ, ამან ცვლილებები წარმოშვა სამკურნალო სახელმძღვანელოების მხრივ ასეთ შემთხვევებში[93]. ეს რეზისტენტულობა გავრცელდა ბევრ თემში ამერიკის შეერთებულ შტატებში, ამიტომ კლინიკოსებმა უნდა გამოიყენონ ცეფალოსფორინების გაფართოებული სპექტრი მსმ-ებში გონოკოკების სამკურნალოდ. თუკი FQ-ს გამოყენება არ შეიძლება თავიდან აცილებულ იქნას გარკვეულ შემთხვევაში, ექიმებს ვურჩევდით, თვალყური მიადევნონ მკურნალობის წარუმატებლობის შემთხვევას და გაითვალისწინონ, რომ შეიძლება მოუწიოთ კულტურაზე დაფუძნებული დიაგნოსტიკის გამოყენება, იზოლატების მგძნობიარობის შესამოწმებლად[94]. ცოტა ვარიანტია მისაწვდომი პენიცილინზე ალერგიული პაციენტების სამკურნალოდ, მას შემდეგ, რაც აშშ-ში სპეკტინომიცინის დისტრიბუცია შეწყდა. მნიშვნელოვანია, რომ ან FQ-ს მოვერიდოთ ან, მკურნალობის წარუმატებლობის შემთხვევაში, მეთვალყურეობა გავაძლიეროთ[95]. თუკი სიმპტომები გაგრძელდება, პაციენტები უნდა დაბრუნდნენ მკურნალობის შესამოწმებლად. ამასთანავე, ყველა რეჟიმი უნდა შეიცავდეს ემპირიულ თერაპიას ქლამიდიაზე, თუკი CT ინფექცია არ იქნა გამორიცხული. სექს პარტნიორებსაც ასევე უნდა ემკურნალოთ გონორეაზე, თუკი ბოლო აქტი მათ შორის განხორციელდა 60 დღეზე ნაკლებ ვადაში, ინდექსური შემთხვევის სიმპტომების დასაწყისამდე ან დიაგნოზამდე. ბოლო 60 დღის განმავლობაში პარტნიორებს ტესტირება უნდა ჩაუტარდეთ, როგორც არის მითითებული. დამატებით, ამ დროს რეკომენდებულია უსაფრთხო სექსი, დაუცველ სექსს სრულიად უნდა მოერიდონ მანამ, სანამ მკურნალობა არ დასრულდება და სიმპტომები არ მოიხსნება.

ჩანართი 11–6.  გონორეის მკურნალობის რეჟიმები

ანატომიური არე მკურნლობა განსაკუთრებული დაკვირვებები
ურეთრა, საშვილოსნოს ყელი ან სწორი ნაწლავი ცეფიქსიმი 400მგ PO x  დოზა ცოტა ხნის წინ გახდა კვლავ მისაწვდომი
  ცეფტრიაქსონი 125მგ tM x 1 დოზა  
  ციპროფოლქსაცინი 500მგ PO x 1 დოზა მოერიდეთ მსმ–ებსა და შერჩევით გეოგრაფიულ შეძენაში, რეზისტენტულობის გამო
  ოფლოქსაცინი 400მგ PO x 1 დოზა მოერიდეთ მსმ–ებსა და შერჩევით გეოგრაფიულ შეძენაში, რეზისტენტულობის გამო
  ლევოფლოქსაცინი 250მგ PO x 1 დოზა მოერიდეთ მსმ–ებსა და შერჩევით გეოგრაფიულ შეძენაში, რეზისტენტულობის გამო
  სპეკტინომიცინი 2გ IM x 1 დოზა შეწყვეტილია
  აზითრომიცინი 2გ PO x 1 დოზა, ძვირადღირებული, GI distress, გამოიყენეთ პენიცილინისადმი ალერგიულ პაციენტებში, ქლამიდიის სამკურნალოდ
ფარინგსი ცეფტრიაქსონი 125მგ IM x 1 დოზა  
  ციპროფლაქსიცინი 500მგ PO x 1 დოზა მოერიდეთ მსმ–ებსა და შერჩევით გეოგრაფიულ შეძენაში, რეზისტენტულობის გამო
  აზითრომიცინი 2გ PO x 1 დოზა ძვირადღირებული, GI distress, გამოიყენეთ პენიცილინისადმი ალერგიულ პაციენტებში, ქლამიდიის სამკურნალოდ
დისემინირებული(შესავალი)გააგრძელეთ სანამ გაუმჯობესებიდან 24–28 საათი გავა, სანამ გაგრძელებაზე გადახვალთ. ცეფტრიაქსონი 1გ IM.IV ყოველ 24 საათში  
  ცეფოტაქსიმი 1გ IV ყოველ 8 საათში ერთხელ  
  ცეფუზოქსიმი 1გ IV ყოველ 8 საათში ერთხელ მოერიდეთ მსმ–ებსა და შერჩევით გეოგრაფიულ შეძენაში, რეზისტენტულობის გამო
  ციპროფოლქსაცინი 400მგ IV ყოველ 12 საათში ერთხელ  
  ოფლოქსაცინი 400მგ IV ყოველ 12 საათში ერთხელ მოერიდეთ მსმ–ებსა და შერჩევით გეოგრაფიულ შეძენაში, რეზისტენტულობის გამო
  სპეკტინომიცინი 2გ IM ყოველ 12 საათში ერთხელ შეწყვეტილია
დისემინირებული(გაგრძელება)უმკურნალეთ დამატებითი კვირის განმავლობაში

IV/IM ინდუქციის დასრულების შემდეგ

 

ცეფიქსიმი 400მგ PO ყოველ 12 საათში ერთხელ მოერიდეთ მსმ–ებსა და შერჩევით გეოგრაფიულ შეძენაში, რეზისტენტულობის გამო
  ციპროფლოქსაცინი 500მგ PO ყოველ 12 საათში ერთხელ  
  ოფლოქსაცინი 400მგ PO ყოველ 12 საათში ერთხელ მოერიდეთ მსმ–ებსა და შერჩევით გეოგრაფიულ შეძენაში, რეზისტენტულობის გამო
  ლევოფლოქსაცინი 500მგ PO ყოველ 24 საათში ერთხელ მოერიდეთ მსმ–ებსა და შერჩევით გეოგრაფიულ შეძენაში, რეზისტენტულობის გამო

 

  • ქლამიდიის მკურნალობა თუკი ქლამიდია არ არის გამორიცხული. ზოგიერთი უპირატესობას ანიჭებს ემპირიულ თერაპიას ყველა შემთხვევაში.

 

 

სიფილისი

სიფილისს იწვევს Treponema pallidum. დაავადების მანიფესტაცია მრავალფეროვანია და ამიტომ ხშირად სადიაგნოსტიკოდ რთულია ასიმპტომურ ადრეულ სტადიებზე და კლინიკურად ცვალებადი ინფექციის შემდგომ სტადიებზე. ამ ინფექციას გრძელვადიანი შედეგები შეიძლება ჰქონდეს, რაც მას საჯარო ჯანმრთელობისთვის მნიშვნელოვან საფრთხედ აქცევს.  2000 წელს, CDC-მ T.pallidum მოსასპობად მიზანში ამოიღო. მაგრამ 2001 წელს, სიფილისის მაჩვენებლებმა ზრდა დაიწყო და შემთხვევათა უმეტესობა არაპროპორციულად იყო წარმოდგენილი მამაკაცებს შორის. 2004 წელს CDC-მ გამოითვალა, რომ სწორედ ამ გენდერული უთანასწორობის გამო, 64% ყველა პირველადი და მეორადი სიფილისის შემთხვევისა ფიქსირდებოდა მსმ-ებში; განსაკუთრებით დიდი პროცენტი გამოვლინდა არათეთრკანიან მსმ-ებში. ორალური სექსი, რომელსაც ტრადიციულად შედარებით უსაფრთხო აქტივობად მიიჩნევენ, ჩართული აღმოჩნდა ამჟამინდელ მსმ სიფილისის ეპიდემიაში. არა გეიიდენტიფიცირებული მსმ-ები და სექსუალური პარტნიორობის მეშვეობით დაავადების გავრცელების მზარდი მაჩვენებელი ამჟამად კვლევის პროცესშია, როგორც პრევენციული ინტერვენციის შესაძლო სამიზნე. მიუხედავად იმისა, რომ დაავადების მაჩვენებელი ნაკლები ჩანს ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, ორალურ-გენიტალური გადაცემა სიფილისისა დაფიქსირებულ იქნა ქალებს შორისაც და ამ პოპულაციაში სათანადო სიფხიზლეა საჭირო დიაგნოსტიკისა და სკრინინგისას.
დაავადების სპექტრი
Treponema pallidum ინფექცია ისტორიულად ”დიდ იმიტატორად” მიიჩნევა. არ არსებობს დისკუსია კლინიკური მანიფესტაციების შესახებ დაავადებისა, რომელიც დაფარავდა სიფილისისადმი მიწერილ დაავადებათა სრულ სპექტრს. სიფილისის გადაცემა ხდება ინფიცირებულ დაზიანებებთან კონტაქტის შედეგად კანზე, ლორწოვან გარსსა ან სხეულის სითხეებზე[96]. სიფილისის ადრეული ინფექციური სტადიების მქონე პაციენტთან სარისკო ქცევაში ჩართული ინდივიდების ნახევრიდან ორ მესამედამდე შემდგომში გამოავლენენ ინფექციის კლინიკურ ან სეროლოგიურ მახასიათებელს. ბევრი ინფიცირებულ ადამიანს შეიძლება არ ჰქონდეს მანიფესტაციები ან ჰქონდეს ადრეული დაავადების ისეთი მსუბუქი მანიფესტაციები, რომ ისინი პაციენტს კლინიკურად არ აწუხებდეს. რეტროსპექტიულმა კვლევებმა და შემთხვევათა აღრიცხვამ აივ ეპიდემიის ადრეული დღეების განმავლობაში, წარმოშვა იმის შესაძლებლობა, რომ სიფილისი შეიძლება ატიპურად გამოვლინდეს პაციენტების ამ პოპულაციაში. ამგვარად, განსაკუთრებული ყურადღება და სკრინინგია საჭირო აივ-ინფიცირებულ ადამიანებში. სიფილისი კლინიკურად გაყოფილია სამ სტადიად: საწყისი, მეორადი და მესამე.

პირველადი სიფილისი  ასოცირებულია კანის უმტკივნეულო დაზიანებებთან, რომლებსაც შანკრებს ეძახიან. ეს დაზიანება ჩნდება დაინფიცირებიდან 21 დღის განმავლობაში და ხშირად შეუმჩნეველად მიმდინარეობს. შანკრები აღიწერება, როგორც მაგარი, არაპურულენტური წყლულები გამაგრებული ნაპირებით. ისინი, როგორც წესი მარტო ჩნდება, თუმცა მრავალრიცხოვანი შანკრები ასევე დაფიქსირდა აივ ინფიცირებულ ადამიანებში. გენიტალური წყლულოვანი დაავადების მქონე კაცებში შანკრების უმცირესი მნაწილი წარმოადგენს კლასიკურ მახასიათებლებს, რომლებიც მიეწერება პირველადი სიფილისის დაზიანებას, ამიტომ დაბალი ზღურბლი უნდა შევინარჩუნოთ ადამიანების ტესტირებაში ატიპური დაზიანებებით[97].  ეს ეტაპი ინფექციური ხდება სექსუალური კონტაქტის შედეგად.

მეორადი სიფილისი  შეიძლება გამოვლინდეს შანკრების გაჩენიდან 4-10 კვირაში, პაციენტებს აღენიშნებათ სიფილისის მეორადი ფაზის სიმპტომები. ყველაზე გავრცელებული ჩივილი ამ შემთხვევაში არის გამონაყარი. ამ გამონაყარმა შეიძლება ბევრნაირი ფორმა მიიღოს, მაგრამ როგორც წესი აღიწერება, როგორც ერითემატული ან სპილენძისფერი ლაქები, დისტრიბუციით, რომელმაც შეიძლება ხელისა და ფეხის გულებიც კი დააზიანოს. დაზიანებებს ასევე შეიძლება სხვა მორფოლოგიები ჰქონდეს, მაგრამ, როგორც წესი, იგი არავეზიკულარულია[98]. ფართო სველი კონდომილები და პაპულები(კვანძოვანი ელემენტები) მეორადი სიფილისის კიდევ ერთი მანიფესტაციაა. მიუხედავად იმისა, რომ გამონაყარი ყველაზე გავრცელებული მანიფესტაციაა, სხვა სიმპტომები და ნიშნები შეიძლება იქნას გამოვლენილი მეორადი სიფილისისას. მეორადი სიფილისი შეიძლება წარმოჩინდეს სიცხით, ყელის ტკივილით და ლიმფადენოპათიით. ასეპტიკური მენინგიტი, თავის ქალის ნერვული ჩარევა და ოკულარული ჩარევა უვეიტის სახით შეიძლება ასევე იქნას დაფიქსირებული და წარმოაჩენდეს ნეიროსიფილისის ყველაზე ადრეულ სტადიებს. სიფილისი ასევე წარმოშობს პროქტიტს, თუმცა ხშირად ნაკლებად სიმპტომურს, ვიდრე სხვა შემთხვევებში. პაციენტებმა დაავადების ამ სტადიაზე შეიძლება სიფილისი სექსუალური კონტაქტის მეშვეობით გადასცენ. ადამიანების უმეტესობა მეორადი სიფილისით შევა ასიმპტომურ პერიოდში, რომელსაც ლატენტური სიფილისი ეწოდება  და რომელიც მიმდინარეობს ინფექციის სეროლოგიური მახასიათებლებით, სიმპტომების არარსებობის დროს. ეს ფაზა ნაკლებად ინფექციურია, მაგრამ ლატენტურად ინფიცირებული ინდივიდების  თითქმის 24%-ს შეიძლება ჰქონდეს მეორადი სიფილისის რეციდივი. ლატენტური პერიოდი შემდგომში იყოფა ადრეულ და გვიანდელ ლატენტურ ინფექციად. ეს განსხვავება ემყარება წინა ნეგატიურ ტესტებს ან სარისკო ეპიზოდებს გასული წლის მანძილზე, ისევე, როგორც სიმპტომებს, რომლებიც სიფილისს შეესაბამება ამავე დროის მონაკვეთში. სიფილისი გადაეცემა დედიდან შვილს მუცლადყოფნის პერიოდში, ლატენტურობის პერიოდში, მაგრამ არა სექსუალური აქტივობის შედეგად.
სიფილისის ადრეული ფაზებისას მკურნალობა არჩატარებული ინდივიდების მესამედს განუვითარდება გვიანდელი შედეგები, რომელსაც მესამე სტადიის სიფილისი ეწოდება. ინდივიდები, რომლებსაც სიფილისის ეს ფაზა დაუდგინდათ, არაინფექციურები არიან. ეს მანიფესტაციები შეიცავს გულსისხლძარღვთა დაავადებებს, გუმატოზურ დაავადებებს და გვიანდელ ნეიროსიფილისს. ინკუბაციის პერიოდები დაავადების ამ სტადიისთვის არის 2-50 წლამდე საწყისი ინფექციის შემდეგ[99]. აივ ინფიცირებულ ინდივიდებში დაავადება შეიძლება უფრო სწრაფად პროგრესირებდეს, ისინი შეიძლება მიდრეკილები იყონ CNS და ოკულარული ჩართულობისკენ და ჰქონდეთ უფრო საგრძნობი გუმატოზური დაავადების მანიფესტაციები, ვიდრე იმ ინდივიდებს, ვინც აივ-ინფიცირებულნი არ არიან.

 

დიაგნოსტიკა[100]
Treponema pallidum-ის კულტურა შეუძლებელია, ამიტომ ირიბი დიაგნოსტიკა სიფილისის დიაგნოსტიკის ძირითადი საყრდენია. მიუხედავად იმისა, რომ გენიტალური და ლორწოვანი დაზიანებების სითხის ანალიზი მიკროსკოპიის გამოყენებით ვერ ხერხდება, შეიძლება ტრეპონემების იდენტიფიკაციის საშუალება მოგვეცეს. ეს ტექნოლოგია არ არის მგრძნობიარე და ხშირად არც მისაწვდომია. სეროლოგიური ტესტირების ალგორითმები სტანდარტული სკრინინგი და დიაგნოსტიკური ტესტებია სიფილისისთვის. არა-ტრეპონემული ტესტები (ვენერიული დაავადებების კვლევითი ლაბორატორია [VDRL] და სწრაფი პლაზმური Reagin[RPR] თავიდან იგზავნება დადებითი დამტკიცებული ტრეპონემული ტესტებით (T.pallidum ნაწილაკის აგლუტინაცია [TPPA] ან ფლუორესცენტული ტრეპონემული ანტისხეულები [FTA-abs]). VDRL და RPR 78%-86% მგრძნობიარეა პირველადი ინფექციისადმი, 100% მეორადი ინფექციისადმი და 95%-98% ლატენტური ინფექციის შემთხვევაში. ცრუ დადებითი არა-ტრეპონემული ტესტები შეიძლება მოხდეს და დადასტურებას საჭიროებს უფრო სპეციფიკური ტრეპონემული ტესტებით. RPR და VDRL ასევე მნიშვნელოვანია მკურნალობაზე რეაქციის შესაფასებლად, როგორც აღწერილია შემდეგ სექციაში. დიაგნოსტიკური შეკითხვა, რომელიც ხშირად დაბნეულობას იწვევს, მდგომარეობს იმაში, თუ როდის უნდა ჩავატაროთ ლუმბარული პუნქცია პაციენტის CNS ჩართულობის შესაფასებლად სიფილისში. CDC გვირჩევს ლუმბარული პუნქციის ჩატარებას სიფილისით დაავადებულ ინდივიებში თუკი სახეზე გვაქვს ნევროლოგიური ან ოკულარული ნიშნები ან სიმპტომები, გვიანდელ ლატენტურ ან უცნობი ხანგრძლივობის სიფილისთან აივ-ინფიცირებულ ინდივიდებში, აქტიურ მესამეული პერიოდის სიფილისთან და მკურნალობის წარუმატებლობის შემთხვევაში ისეთი რეჟიმებისა, რომლებიც არ მკურნალობს CNS ჩართულობას. ცერებროსპინალური სითხე (CSF) უნდა იქნას შემოწმებული უჯრედების რაოდენობაზე, პროტეინზე და CSF VDRL და/ან CSF FTA. არ არსებიბს სტანდარტიზებული სახელმძღვანელოები დადებითი CSF შედეგის განსასაზღვრად. დადებითი CSF VDRL ან FTA არის ნეიროსიფილისის მკურნალობის საჭიროების აბსოლუტური მანიშნებელი. ხუთი ან მეტი თეთრი უჯრედი უჯრედების თვლაში და/ან მომატებული პროტეინი >45მგ/დლ ასევე CNS ჩართულობის ნიშნად მიიჩნევა[101].


თერაპია
ნამკურნალევ ინდივიდებზე დაკვირვების შედეგად, T.pallidum-ში პენიცილინისადმი რეზისტენტულობის პრობლემა არ წამოჭრილა. თერაპიული მიდგომა მოითხოვს მკაფიო პერსპექტივის ქონას დაავადების სტადიაზე, დროსა და სიმპტომებზე. არა-ტრეპონემული ტესტის ტიტრებისათვის შემდგომი თვალყურის მიდევნება საჭიროა თერაპიის შემდეგ, შემდგომი დიაგნოსტიკისა და სამკურნალო სტრატეგიების სამართავად. პაციენტები, რომლებიც სიფილისის მკურნალობას გადიან, უნდა გაფრთხილდნენ ჯარიშ-ჰერქსჰაიმერის რეაქციის შესახებ, რომელიც წარმოადგენს საკმაოდ გავრცელებულ ციებ-ცხელების რეაქციას თერაპიაზე. იგი ხშირად გრიპის მსგავსია. ეს შეიძლება დაიწყოს სამკურნალო პროცედურიდან ორ საათშიც კი და, როგორც წესი, წყდება 12-24 საათში. ამ შემთხვევაში საჭიროა სიმპტომატური თერაპია ანტიპირეტიკებითა და ანალგესიკებით. (იხ. ჩანართი 11-7).

ჩანართი 11–7 სიფილისის მკურნალობა[102]

სტადია მკურნალობა ალერგია პენიცილინზე
პირველადი, მეორადი, ან ბენზატინ პენიცილინ G დოქსიციკლინი 100მგ PO ორჯერ დღეში 14 დღე
ადრეული ლატენტური სიფილისი * 2.4 მილიონი ერთეული IM x ერთხელ
გვიანდელი ლატენტური სიფილისი ** ბენზატინ პენიცილინ G დოქსიციკლინი 100მგ PO ორჯერ დღეში 28 დღე
უცნობი ხანგრძლივობის სიფილისი 2.4 მილიონი ერთეული IM ყოველკვირეულად
მესამეული პერიოდის სიფილისი x სამი კვირა
ნეიროსიფილისი წყლიანი/წყალნარევი კრისტალური პენიცილინი G მოახდინეთ ალერგიული პაციენტის დესენსიტიზაცია.
ოკულარული სიფილისი სამიდან ოთხ მილიონ ერთეულამდე ყოველ ოთხ საათში ერთხელ  14 დღის განმავლობაში ან ცეფტრიაქსონი 2გ IV x 14 დღეზე არის ალტერნატიული ვარიანტი
სმენითი სიფილისი 2.4 ერთეული IM ერთხელ დღეში პროკაინი პენიცილინი. მოერიდეთ პრობენეციდს სულფონამიდზე ალერგიულ პაციენტებში . პრობენეციდი 500მგ ოთხჯერ დღეში  10–14 დღის განმავლობაში.

 

განმეორებითი არატრეპონემული ტესტები უნდა შემოწმდეს ყველა პაციენტში, რომლებმაც სიფილისი იმკურნალეს თერაპიიდან 6 და 12 თვეში. აივ-ინფიცირებული პაციენტები ასევე უნდა შემოწმდნენ 3, 9 და 24 თვეში, რადგან არსებობს გარკვეული მინიშნებები იმისა, რომ ამ პოპულაციაში მკურნალობის წარუმატებლობა შეიძლება უფრო ხშირი იყოს. პაციენტების 5%-11%-ს შესაძლოა დაჭირდეს ხელახალი მკურნალობა, ან გაძლიერებული მკურნალობა თერაპიისადმი არაადეკვატური სეროლოგიური რეაქციის გამო. თერაპიის შესაფერისი პასუხი განისაზღვრება, როგორც სიმპტომების მოხსნა და სრულყოფილი ოთხმაგიგაქრობა  VDRL ან RPR ტიტრებში მკურნალობიდან ექვსი თვის თავზე. კლინიკური სიმპტომების არსებობა, ოთხმაგზე ნაკლებად შემცირება არატრეპონემული ტესტების ტიტრებში, მკურნალობიდან ექვსი თვის თავზე ან დაჟინებული ოთხმაგი ზრდა თერაპიიდან ექვსი თვის გასვლის შემდეგ, წარუმატებლობად შეიძლება შეფასდეს. ადამიანები, ვისმა მკურნალობამაც წარმატების გარეშე ჩაიარა, უნდა შეაფასებინონ თავისი CSF და ან ნეიროსიფილისი ან გვიანდელი ლატენტური დაავადება, CSF შედეგების მიხედვით უნდა იმკურნალონ. ნეიროსიფილისის მქონე პაციენტებმა  უნდა გაიმეორონ ლუმბარული პუნქციები 3-6 თვეში თერაპიის შემდეგ და ყოველ ექვს თვეში ერთხელ სამი წლის მანძილზე, სანამ CSF შედეგები არ ნორმალიზდება.
სიფილისის დიაგნოზიან ყველა ინდივიდს აივ-ტესტირება უნდა შევთავაზოთ. სექსუალური კონტაქტების მქონე პირები ინდივიდებთან, რომლებსაც მკურნალობენ პირველად, მეორად, ადრეულ ლატენტურ სიფილისზე ან უცნობი ხანგრძლივობის სიფილისზე არა ტრეპონემული ტიტრებით > 1:32, ადრეული დაავადების ტესტირება და პოტენციური ემპირიული მკურნალობა უნდა ჩაიტარონ. ლატენტური სიფილისის მქონე პაციენტების სექსუალური პარტნიორები  უნდა გაისინჯონ კლინიკურად და სეროლოგიურად და იმკურნალონ ტესტების შედეგების მიხედვით[103].

 

ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსული ინფექცია

 

Herpex simplex პირველი ჯგუფი და მეორე ჯგუფი (HSV-1, HSV-2) არის კანით კანზე შეხებით გადატანილი ან ლორწოვან გარსთან შეხებით გადატანილი ვირუსი და ყველაზე ხშირად იწვევს გენიტალურ წყლულებს. ამ ვირუსებს აქვთ უნარი, პირველადი ინფიცირების შედეგად პერიფერიულ ნერვებში ლატენტური ინფექცია წარმოშვან და შეიძლება სისტემატური ვესიკულარული და წყლულოვანი დაავადება გააჩინონ. ამ ვირუსის გავრცელება ხდება წყლულოვანი ან ვეზიკულარული დაზიანებების არსებობისა და არარსებობისას და ინტიმური ან სექსუალური კონტაქტისას შეიძლება გადატანილ იქნას სრულიად არასიმპტომურ მატარებელზეც კი.
HSV seroprevalence ზრდას განიცდის, სეროეპიდემოლოგიური კვლევები მიიჩნევენ, რომ 30 მილიონზე მეტ ადამიანს აქვს HSV ინფექცია[104]. ტრადიციულად, HSV-1   ოროლაბიალურ ჰერპესზე იყო ორიენტირებული, ხოლო HSV-2 იწვევდა გენიტალურ ინფექციას. ცოტა ხნის წინ, HSV-1 გენიტალური ინფექციების მზარდი მონაცემები  დაფიქსირდა სექსუალურად აქტიურ მოზრდილებს შორის. მსმ ერთ-ერთი ჯგუფია, რომელსაც ჰერპესის ვირუსის სეროპრევალენტურობის ყველაზე მაღალი მაჩვენებელი აქვს აშშ-ში. გარდა იმისა, რომ კლინიკურად აღინიშნება განმეორებადი და მტკივნეული დაზიანებები, ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსი შეიძლება მნიშვნელოვან რისკ ფაქტორს წარმოადგენდეს აივ გადაცემისათვის მსმ-ებს შორის, იმის და მიუხედავად, არის თუ არა HSV ინფექცია სიმპტომატური.
დღემდე, Herpes simplex-ის ვირუსის გადაცემა ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, არ იყო დადასტურებული, როგორც სგგი ამ პოპულაციაში. მარაცომ და მისმა კოლეგებმა აღმოაჩინეს, რომ ანტისხეულების სიხშირე HSV-2–ში, რომელიც ასოცირებულია გენიტალურ მანიფესტაციებთან, ასეთი ქალების ჯგუფს ადარებენ ჰეტეროსექსუალ ქალებს და ასოცირდება ჰერპესის მქონე კაცი პარტნიორის ყოლის ისტორიასთან. ანტისხეულების სიხშირე HSV-1–ში, რომელიც ორალურ დაზიანებებთან არის დაკავშირებული, უფრო მაღალია ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, ვიდრე ჰეტეროსექსუალ ქალებში და პროპორციულია ქალ სექსუალურ პარტნიორთა რიცხვისა. ქალებთან  სექსის მქონე ქალებში არ დადასტურდა ურთიერთკავშირი ანტისხეულების აღმოჩენასა და ჰერპესის აფეთქების ისტორიას შორის. რადგან ჰერპესი შეიძლება გადაეცეს შესამჩნევი გამოვლენის გარეშეც, ღია დაზიანებების არსებობა უფრო აადვილებს სხვა სგგი-ს გადაცემასაც. ქალებს, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, კონსულტაცია უნდა გაეწიოს ასიმპტომური ორალური ჰერპესის ტიპის მზარდ შესაძლებლობაზე და უნდა მოვუწოდოთ სექსის დროს თავის აუცილებელი დაცვისკენ.

 

დაავადების სპექტრი
HSV-ს უნარითგართულებულიჰერპესის ინფექციის კლინიკური მანიფესტაცია, შესაძლოა დარჩეს ლატენტურად ინფიცირებულ ინდივიდებში, რომელთაგანაც ბევრს ინფექციის პირველი ეპიზოდი არ ახსოვს. პირველადი ინფექცია განსაზღვრულია, როგორც ახალი HSV ინფექცია ადამიანში, რომელსაც არ აქვს სეროლოგიური ნიშნები წინა ინფექციისა. არა-პირველადი პირველი ეპიზოდის ინფექცია განსაზღვრულია, როგორც გენიტალური HSV ინფექცია ადამიანში, რომელსაც მანამდე ჰქონდა მეორე ტიპის ინფექციისადმი სარისკო ეპიზოდი. ამის მაგალითად შეიძლება მოვიყვანოთ ახალი გენიტალური HSV-1 ინფექცია ადამიანში, რომელსაც მანამდე არსებული HSV-2-ს სეროლოგიური ნიშნები ჰქონდა, მაგრამ არა HSV-1-სა. დუალური გენიტალური ინფექცია ორივე ტიპის ჰერპესის ვირუსით შესაძლებელია და შეიძლება ასოცირდებოდეს უფრო ხშირ რეციდივებთან. რეციდივული ინფექცია  არის ლატენტური გენიტალური HSV-ს რეაქტივაცია. ამ დაზიანებებიდან  აღებული ვირუსის კულტურა უნდა იყოს შესაბამისი ანტისხეულების იმ ტიპებისა, რომლებიც სეროლოგიურ ტესტშია აღმოჩენილი. ამის მაგალითია გენიტალური დაზიანებისგან HSV-2-ის იზოლირება ინდივიდში, რომელსაც სისხლში HSV-2-ის შესამჩნევი ანტისხეულები აქვს. ზოგადად რომ ვთქვათ, ჰერპესის ვირუსის ყველაზე მნიშვნელოვანი და ხშირად სისტემატური მანიფესტაციები პირველადი ინფექციის დროს ხდება. რეციდივული ინფექცია, როგორც წესი, უფრო რბილია, ისევე, როგორც  გენიტალური ჰერპესის ვირუსის არაპირველადი თავდაპირველი პირველი ეპიზოდები უკვე არსებული იმუნიტეტის პირობებში.
ჰერპესის ვირუსთან დაკავშირებული კლასიკური კანის დაზიანებები იწყება პაპულების სახით და გადადის ვეზიკულებსა და პუსტულებში. ამ ვეზიკულოპუსტულარული დაზიანებების დახეთქვა იწვევს წყლულებს, რომლებიც ხორცდება და ნაიარევის გარეშე ქრება. ჰერპეს სიმპლექსის ადგილობრივი დაავადების მანიფესტაცია მსმ-ებში შეიცავს გენიტალურ წყლულებს, ურეთრიტსა და პროქტიტს. მიუხედავად იმისა, რომ ხშირად ის უფრო მკაცრია ქალებში, პირველადი HSV ინფექცია კაცებში შეიძლება  ინფიცირებიდან 2-12 დღეში სისტემური სიმპტომებით წარმოჩინდეს. ეს სიმპტომები შესაძლოა ვლინდებოდეს მტკივნეულ ვეზიკულოპუსტულარულ დაზიანებებით, რომლებიც წყლულდება (გენიტალური პერიანალურ ან რექტალურ არეებში), ტემპტერატურის მომატებით, მტკივანი და დარბილებული რეგიონულ ლიმფური კვანძებით, სიცხით, მუკოპურულენტური ანალური გამონადენით, ტენეზმით , ანალური ტკივილით, დიზურიითა და წყალწყალა ურეთრული გამონადენით. პირველად ინფიცირებულ ინდივიდებს შეიძლება აღენიშნებოდეთ მრავალრიცხოვანი ბილატერალური დაზიანება, რომელიც, როგორც წესი სამ კვირაში იკურნება. HSV პროქტიტი ყველაზე ხშირად ვლინდება მსმ-ებს შორის, და პროქტიტის სხვა მიზეზები, როგორც ზემოთ აღვწერეთ, უნდა იქნას გამოკვლეული და ნამკურნალევი. ანოსკოპიამ შეიძლება გამოავლინოს ლორწოვანი გარსის ულცერაცია. პროქტიტის მქონე 101 მსმ-ის ერთ-ერთ გამოკვლევაში, შემთხვევათა 13% გამოწვეული იყო მხოლოდ ჰერპესის ვირუსით. დამატებითი 3% შემთხვევებისა გამოწვეული იყო შერეული ინფექციებით, მათ შორის ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსით[105].  ჰერპეს სიმპლექსისთვის დამახასიათებელი სხვა ჩივილები მოიცავს დიზურიას, ტკივილსა და ქავილს, მტკივან რეგიონულ ლიმფურ კვანძებს და სისტემურ სიმპტომებს (სიცხე, თავისტკივილი, უკმარისობას, დაქანცულობას).
რეციდიული დაავადება უფრო ხშირია HSV-2 ინფექციის შემთხვევაში (60%), ვიდრე HSV-1-ს დროს (14%)[106].  სისტემური მანიფესტაციები იშვიათია, მაგრამ თითქმის 50%-ს ამ რეციდივებისა თან ახლავს ლოკალიზებული ტკივილისა ან ჩხვლეტის ლოკალური პროდრომი, 12-24 საათით ადრე, სანამ დაზიანება ხილვადი გახდება. როგორც წესი, ნაკლები დაზიანებაც ვლინდება ხოლმე, ამიტომ დისტრიბუცია უნილატერალურობისკენ არის მიდრეკილი. რეციდივები შეიძლება უფრო ხშირად გამოვლინდეს კაცებში, ვიდრე ქალებში. დაზიანებები ხანმოკლეა ხოლმე რეციდივებში, ვიდრე პირველად ინფექციის დროს. მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, და პაციენტებს ვასწავლოთ, რომ ვირუსი შეიძლება გავრცელდეს რეციდიული გენიტალური დაავადების გარეშეც.
დერმატოლოგიური მანიფესტაციების გარდა, ნევროლოგიური მანიფესტაციები შეიძლება გამოვლინდეს გენიტალური ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსით ინფიცირების პირველ სტადიებშიც. პირველადი HSV ინფექციით დასნებოვნებული ინდივიდების 8%-25%-ს შეიძლება აღენიშნებოდეს ასეპტიკური მენინგიტის სინდრომი თავისტკივილით, ფოტოფობიითა და კისრის გაშეშებით. ცერებროსპინალური სითხის ფორმულა შეიცავს პლეოციტოზს 300-400 უჯრედი/მმ3 ლიმფოციტების სიჭარბითა და ნორმალური ქიმიურობით, თუმცა შეიძლება ადგილი ჰქონდეს ჰიპოგლიკემიას[107]. რეციდიური ასეპტიკური მენინგიტი, რომელსაც მოლარეტის მენინგიტად მოიხსენიებენ, შეიძლება ასოცირებული იყოს HSV-2-თან[108]. 2%-15%-ს ინდივიდებისა შეიძლება აღენიშნებოდეს ეს სიმპტომები, როგორც საკრალური ავტონომიური ჩართულობის ასახვა. ისევ უნდა აღინიშნოს, რომ ეს უფრო ხშირია ქალებში. მოულოდნელი დასაწყისი იმპოტენციისა შეიძლება მოხდეს საკრალური ნერვის ჩართულობის გარემოებაში. ტრანსვერსიული მიელიტი ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსის ინფექციის ძალიან იშვიათი მანიფესტაციაა; სიმპტომები მოიცავს ფეხებში სისუსტეს, სენსორულ აშლილობებს, და კუჭნაწლავის/საშარდე ბუშტის აშლილობებს.

 

დიაგნოსტიკა
ჰერპესი გენიტალური დაავადების ერთ-ერთი შესაძლებელი ეტიოლოგიაა. მხოლოდ ისტორიისა და ფიზიკური შემოწმების გზით რთულია იმ პათოგენის დაზუსტება, რომელიც პასუხისმგებელია წყლულოვან დაავადებაზე. ზოგადად ჰერპესის დერმატოლოგიური მანიფესტაცია წარმოადგენს მრავალრიცხოვან ზედაპირულ და წვრილ, მაგრამ მტკივნეულ წყლულებს, რომლებიც ვეზიკულოპუსტულარული დაზიანებების სახით იწყება. ჰერპესისთვის დამახასიათებელია რეციდივი, რაც შეიძლება მისი სხვა გენიტალური წყლულოვანი დაავადებისგან განსხვავებაში დაგვეხმაროს. ხშირად საჭირო ხდება კლინიკური ინტუიციის დამატებითი დიაგნოსტიკური ტესტებით დადასტურებაც.

ახლად გახსნილი ვეზიკულარული დაზიანების კულტურა ყველაზე სპეციფიკური დიაგნოზია ჰერპესისთვის, მაგრამ მისი მგრძნობელობა მხოლოდ 50%-ის ირგვლივ მერყეობს. პირველადი ინფექციისას, შედეგი უკეთესია რეციდივთან ასოცირებულ დაბალ ვირუსულ დატვირთვასთან შედარებით. სტანდარტული ვირუსული მედია უნდა იქნას გამოყენებული და ნიმუში უნდა იქნას აღებული დაკრონის ტამპონით. ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსის გამოსავლენად გაკეთებულმა კულტურამ შეიძლება ათი დღე წაიღოს.

ციტოლოგია (ცანკის ნაცხი) კეთდება ახალი წყლულიდან აღებული უჯრედების გასმით მიკროსკოპის ფირფიტაზე. უჯრედები დამუშავებულია რაითის საღებავით, და შემდეგ მიკროსკოპით არის შესწავლილი. ჰერპესის ვირუსის ინფექციასთან ასოცირებულ დამახასიათებელ აღმოჩენებს მრავალბირთვიანი გიგანტური უჯრედები წარმოადგენს. ეს ბირთვები ერთმანეთთან მიჯრით არის განლაგებული. მუქი პრგანული ნაერთები  სხეულები შეიძლება ხილვადი იყოს ამ უჯრედების ციტოზოლში. ცანკის ნაცხი სწრაფი დიაგნოზის მიღების საშუალებას გვაძლევს, მაგრამ არ გვეხმარება განვასხვაოთ HSV-1, HSV-2 ვარიცელას ვირუსი.

პირდაპირი ფლორესცენტული ანტისხეულები (DFA) HSV-1, HSV-2 წინააღმდეგ შეიძლება   მიკროსკოპიის დახმარებით ინფიცირებული უჯრედების გამოსავლენად იქნას გამოყენებული. სკალპელი გამოიყენება გახსნილ ვეზიკულში წყლულოვანი დაზიანებების ძირის გამოსაფხეკად (და არა გამოსაჭრელად). კონკრეტული ტიპის ანტიგენების წინააღმდეგ მიმართული ანტისხეულები, შემდგომში გამოიყენება ნიმუშის ფლუორესცენტულად დალაქავებისთვის. ეს ტესტი სწრაფია, შედარებით იაფი და სპეციფიკური. ის ნაკლებად გამოსადეგია გვიანდელი სტადიის HSV დაზიანებებისა და მეორადი ეპიზოდებისას.

სეროლოგიურად დამტკიცებული არსებობა ანტისხეულებისა HSV-1 ან HSV-2-ის წინააღმდეგ არ გამორიცხავს სხვა ინფექციებს, რომლებსაც გენიტალური წყლულოვანი დაავადების გამოწვევა შეუძლია. გასული რამდენიმე წლის განმავლობაში, დიაგნოსტიკური ტესტების მგრძნობელობა უფრო გაუმჯობესდა და სპეციფიკური გახდა. სეროლოგიური სკრინინგი ასიმპტომური ინდივიდებისთვის არ არის ამჟამად რეკომენდებული, მაგრამ თუკი ამჟამინდელი კვლევები აჩვენებს, რომ აციკლოვირული სუპრესია აივ ინფექციის გადაცემის პრევენციას ახდენს HSV-2 სეროდადებით ინდივიდებში, მაშინ, რეკომენდაციები შეიძლება შეიცვალოს. HSV-2 სეროლოგიური ტესტირება აივ-ინფიცირებული პაციენტებისთვის, ადამიანებისთვის რეციდიული გენიტალური წყლულებით და ფეხმძიმე ქალებისთვის, შეიძლება გათვალისწინებულ იქნას. მყისიერი (რეალური დროის) პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ტესტს კარგი შესრულება აქვს, ისევე, როგორც ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსის კარგი დიაგნოსტიკა, მაგრამ ის ნაკლებ ხელმისაწვდომია და საკმაოდ ძვირიც არის.

 

თერაპია
პირველი ხაზის აგენტები ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსის გენიტალური ინფექციის სამკურნალოდ არის აციკლოვირი, ვალაციკლოვირი (აციკლოვირის pro-drug) და ფამციკლოვირი (პენციკლოვირის pro-drug). HSV ინფექციასთან საბრძოლველად რეჟიმის დადგენისას, რამდენიმე დაკვირვება ხდება გასათვალისწინებელი. მწირი ბიომისაწვდომობის, მაღალი დატვირთულობისა და ხშირი დოზირებისა გამო, აციკლოვირი შეზღუდულია. მიუხედავად ამისა, ის HSV თერაპიის ერთ-ერთი სტანდარტია და საკმაოდ იაფიც ღირს. მკურნალობა HSV პირვანდელი გამოვლინების დროს ამცირებს ტკივილს, ამოკლებს განკურნების პერიოდს და ასევე ამცირებს ვირუსის გავრცელების რისკს[109]. პირვანდელი ინფექციის უფრო მკაცრმა მანიფესტაციებმა (მაგ. ასეპტიკური მენინგიტი ან მწვავე იმუნიტეტის შესრულება მასპინძელ ორგანიზმში), შეიძლება დააჩქაროს თავდაპირველი თერაპია IV აციკლოვირით დოზით 5-10 მგ/კგ ყოველ 8 საათში ერთხელ, მაგრამ უმეტესობა შეიძლება ორალური მედიკამენტებით განიკურნოს. თერაპია უნდა გაგრძელდეს ძლიერი იმუნიტეტის მქონე პაციენტებში, ან იმ ინდივიდებში, ვინც რეაქცია არ აჩვენა. მკურნალობა არ ამცირებს რეციდიული გამოვლინებების სიხშირეს (იხ. ჩანართი 11-8)

ჩანართი 11-8 პირველადი HSV გამოვლენის მკურნალობა
წამალი                                     დოზა და ხანგრძლივობა                           კომენტარები
აციკლოვირი                          400 მგ PO TID 7-10 დღე               გაზრდილი შესაბამისობა TID დოზირებასთან200 მგ PO 5-ჯერ დღეში 7-10 დღე5-10 მგ/კგ IV Q8 საათი 7-10 დღე            უფრო მწვავე მანიფესტაციებისთვის

ფამციკლოვირი                     250 მგ PO TID 7-10 დღე

ვალაციკლოვირი                  1 გრამი PO BID 7-10 დღე              ფრთხილად მწვავე იმუნიტეტის

შესუსტებისას, TTP/HUS მწვავე რისკის გამო

რეციდივების ეპიზოდური მკურნალობა უნდა იყოს ინიცირებული გამოვლენიდან ერთი დღის რადიუსში, ამიტომ პაციენტებს უნდა მიეცეთ მარაგი არჩეული ანტივირალების რათა მათ მოახერხონ თერაპია სწრაფად დაიწყონ (იხილეთ ჩანართი 11-9)

HSV რეციდივებთან მიდგომისკიდევ ერთი ვარიანტია ქრონიკული სუპრესიული თერაპია. თერაპიის დროს, ეს სტრატეგია ამცირებს გამოვლინებების რაოდენობას (70%-80%-მდე),  ასიმპტომურ გავრცელებას და არაინფიცირებულ პარტნიორებში – გადაცემის კოეფიციენტს[110]. მონაცემები, რომლებიც HSV ინფექციის როლზე მიუთითებს აივ ინფექციის გადაცემა-შეძენაში, შეიძლება მოასწავებდეს HSV სუპრესიის მომავალ როლს, როგორც აივ პრევენციის ტექნიკას. სახელმძღვანელოთა უმეტესობა გვირჩევს, სუპრესიული თერაპია იმ ინდივიდებისთვის შემოვინახოთ, რომლებსაც წელიწადში 6 გამოვლინებაზე მეტი აქვს და ასევე შევაჩეროთ თერაპია ყოველ 12 თვეში ერთხელ, რათა ქრონიკული სუპრესიის საჭიროებას გადავხედოთ. ბევრ ექიმს უფრო დაბალი ზღურბლი აქვს  სუპრესიის დაწყებისთვის და ბევრ პაციენტს არ სურს რეციდივების განცდა. შეიძლება ასევე საქმე გვქონდეს HSV რეციდივების თავიდან ასაცილებლად პარტნიორებს შორის აივ ინფექციის გადაცემის რისკის შემცირების საკითხთანაც. შეიძლება, უფრო ხანგრძლივი ქრონიკული სუპრესიას გავლენა ჰქონდეს შესუსტებული იმუნიტეტის მქონე ადამიანების მდგომარეობაზე, ვისაც მწვავე მუკოკუტანეური HSV ინფექცია ჰქონდა (იხ. ჩანართი 11-10).

HSV-სრეზისტენტული შტამები შეიძლება გავრცელდეს ადამიანებში, ვისაც შესუსტებული იმუნიტეტი აქვს, სუპრესიული თერაპიის დროს, ზოგჯერ შეიძლება განვითარდეს დაზიანებები. მკურნალობის წარუმატებლობა ამ პოპულაციაში უნდა გვიბიძგებდეს ამ დაზიანებების კულტურისა და მგრძნობელობის ტესტირებისაკენ, რომლებიც თერაპიის დაწყებიდან 7-10 დღეში არ იკურნება. სხვა ანტივირალები, როგორიც არის ფოსკარნეტი ან ტოპიკური/სისტემური ციდოფოვირი, შეიძლება საჭირო იყოს რეზისტენტული ინფექციების სამკურნალოდ.

ჩანართი 11-9 ეპიზოდური მკურნალობა რეციდიული გენიტალური HSV
წამალი                                            დოზა და ხანგრძლივობა                         დოზა და ხანგრძლივობა(ნორ. იმუნური სისტემა)                            (შესუსტებული იმუნ. სისტემა)
აციკლოვირი                                                  400 მგ PO TID 5 დღე                           400 მგ PO TID 5-10 დღე200 მგ PO 5-ჯერ დღეში 5 დღე        200 მგ 5-ჯერ დღეში 5-10 დღე800 მგ PO BID 5 დღე

ფამციკლოვირი                                             125 მგ PO TID 7-10 დღე                   500 მგ PO BID 5-10 დღე

ვალაციკლოვირი                                          500 მგ PO BID 3-5 დღე                    1 გრამი PO BID 5-10 დღე

1 გრამი PO QD 5 დღე

 

 

ჩანართი 11-10 სუპრესიული თერაპია რეციდიული გენიტალური HSV
წამალი                                      დოზა (ნორმ. იმუნური სისტემა)                 დოზა (შესუსტებული იმუნ.)
აციკლოვირი                                                  400 მგ PO BID                        400-800 მგ PO BID-TIDფამციკლოვირი                                             250 მგ PO BID                        500მგ PO BIDვალაციკლოვირი                                          500 მგ PO QD                        500მგ PO BID

1 გრამი PO QD 5 დღე

 

კონსულტაციები
ჰერპესის დიაგნოზის მქონე უნდა პაციენტებს ინფორმაცია უნდა მივაწოდოთ დაავადების ბუნებრივ ისტორიაზე, განსაკუთრებით იმაზე, რომ რეციდივი შესაძლებელია და რომ ამ ეპიზოდებს შეიძლება ეპიზოდური ან სუპრესიული ანტივირალებით შეიძლება ვუმკურნალოთ. სექსუალურ პარტნიორებთან აღიარება ასევე უნდა იქნას წახალისებული და პაციენტებს უნდა შევახსენოთ, რომ შეიძლება მოხდეს ასიმპტომური გავრცელება, რაც დაავადების გადაცემას გამოიწვევს. ინდივიდები პროდრომული ან აქტიური სიმპტომებით უნდა მოერიდონ სექსუალურ აქტივობას. კონდომებმა შეიძლება შეაჩეროს გადაცემა, თუკი ისინი დაზიანებულ არეებს ფარავს. პარტნიორები უნდა შეფასდნენ წინა HSV გამოვლინებებისთვის. მათ სიმპტომების გარჩევა უნდა ვასწავლოთ. HSV-2 ტიპის სპეციფიკური სეროლოგია შეიძლება მნიშვნელოვან როლს თამაშობდეს ასიმპტომური პაციენტების ინფორმირებაში მათი რისკის სტატუსის შესახებ[111].

 

გენიტალური წყლულოვანი დაავადებისსხვა ინფექციური მიზეზები

გენიტალური ჰერპესი და სიფილისი გენიტალური წყლულოვანი დაავადებისყველაზე გავრცელებული მიზეზებია ამერიკის შეერთებულ შტატებში. მესამე ადგილი უკავია შანკროიდს, რომელიც გამოწვეულია Haemophilus ducreyi[112]. ამ სამ სგგი-თან ერთად, გენიტალურ წყლულებსსხვა ინფექციებიც იწვევს, მათ შორის მწვავე აივ ინფექცია, lymphogranuloma venereum (რომელსაც თავის მხრივ Chlamydia trachomatis-ის გარკვეული სეროვარები იწვევს), granuloma inguinale (გამოწვეული Llebsiella granulomatis, რომელსაც უწინ Calammatobacterium granulomatis ეწოდებოდა). სხვა არაინფექციური მიზეზებში შედის დანიშნული წამლების გვერდითი მოვლენები, ბეჰჩეტის დაავადება, ტრავმული დაზიანებები და ნეოპლაზმა. ეს სექცია ფოკუსირდება შანკროიდსა და ინგუინალურ გრანულომაზე, რადგან სხვა ინფექციური გამომწვევი მიზეზები ამავე თავში უკვე იქნა განხილული. მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილება ხშირად მიიღება ადგილობრივ ეპიდემიოლოგიასა და პაციენტის პრეზენტაციის მახასიათებლებზე დაყრდნობით. ხშირად რთულია კლინიკურად მოვახდინოთ გენიტალური წყლულის ეტიოლოგია, მაგრამ წყლულის გარკვეული მახასიათებლები და სხვა კლინიკური ნიშნები შეიძლება  დიაგნოსტიკაში დაგვეხმაროს (იხ. ჩანართი 11-11). განმეორებითი შემოწმება მალევე ხდება საჭირო იმის საგარანტიოდ, რომ სწორი გადაწყვეტილებები იქნა მიღებული დაავადების მკურნალობასთან დაკავშირებით.  Multiplex PCR ტესტირება შეიძლება HSV, T.Pallidum და H.Ducreyi-ს ტესტირებისათვის იყოს ხელმისაწვდომი; მანამდე კი, გენიტალური წყლულების ინტენსიური დიაგნოსტიკური კვლევა უნდა შეიცავდეს სრულ ისტორიას და ფიზიკურ, RPR ან VDRL, HSV DFA, კულტურებს ან ცნაკის ნაცხს, წყლულის ნაპირის გრამის მეთოდით შეღებვის,  H.ducreyi ფორმების ან LGV PCR ძიებისას ან სეროლოგიას, თუკი ეპიდემიოლოგიურად არის ნავარაუდევი.
მიუხედავად იმისა, რომ შანკროიდი აშშ-ში იშვიათად გვხვდება, სამაგიეროდ, ამ დაავადებას მსოფლიოს მასშტაბით აქვს გავრცელება. H.ducreyi ამ გენიტალური წყლულოვანი დაავადების კულტურისათვის რთული ეტიოლოგიური აგენტია. ის ყველაზე ხშირად წინადაუცვეთავ არათეთრკანიან კაცებშია გავრცელებული და ქალებში იშვიათად გვხვდება. სარისკო ეპიზოდის შემდეგ, სიმპტომები ვითარდება ერთიდან შვიდ დღეში, თუმცა ინკუბაციის პერიოდი რამდენიმე კვირის ოდენობითაც დაფიქსირებულა. არ არსებობს სპეციფიკური ასოციაცია შანკროიდსა და მსმ-ს შორის.
შანკროიდი კლასიკურად აღიწერება, როგორც მტკივნეული, ხშირად მრავალრიცხოვანი, დაძეძგილი გარეგნობის წყლული, გარშემო ერითემათი და ასოცირებული ნეკროზული გამონადენით.  პაციენტების ორმოცდაათ პროცენტს აღენიშნება მტკივნეული ადგილობრივი ლიმფადენოპათია. ეს ლიმფური კვანძები შეიძლება სუპურატიული გახდეს და გასკდეს, რაც სინუსური ტრაქტის ფორმირებას შეუწყობს ხელს.

ჩანართი 11-11.  სექსუალური გზით გადამდები გენიტალური წყლულოვანი დაავადების მახასიათებლები

გენიტალურიწყლულოვანიდაავადება ინკუბაცია ტკივილი* ტიპიური წყლული ** შემადგენელი სიმპტომები ლიმფადენოპათია
სიფილისი 7–90 დღე არა გამაგრებული ნაპირები, სუფთა ძირი. რჩება სპონტანურად. როგორც წესი, მარტო. იშვიათად არა–რბილი და შეიძლება იყოს ბილატერალური
ჰერპეს სიმპლექსი 2–7 დღე კი მრავალრიცხოვანი. წყლული ერითემატური ძირით. იწყება ვეზიკულის სახით. სპონტანური მოშუშება. კი, პირველადი ინფექციის შემთხვევაში. ბილატერალური, შეიძლება იყოს რბილი.
შანკროიდი 3–10 დღე კი ბასრი პირი, ხშირად აღიწერება, როგორც დაგლეჯილი. არ არის გამაგრებული. როგორც წესი, მრავალრიცხოვანი. არა როგორც წესი, უნილატერალური და სუპურატიული.
Lymphogranuloma Venereum 5-21 როგორც წესი, არა როგორც წესი არ შეინიშნება. მცირე, ზედაპირული სწრაფი, სპონტანური მოშუშვით. კი შეიძლება იყოს ბილატერალური, რბილი და შეიძლება იყოს სუპურატიული
Granuloma Inguinale 7–90 დღე იშვიათად ფართოდ განფენილი ხორციანი გრანულაციის მსგავსი ქსოვილი წყლულში. იშვიათად ფსევდოადენოპათია

 

*შეიძლება მტკივნეული იყოს იმ შემთხვევაში, თუკი ინფექცია მეორადია.

** შეიძლება წარმოჩნდეს, ატიპურად.

 

გრამის მეთოდით შეღებვამ  წყლულის ნაპირთან, ან ჩართული ლიმფური კვანძის ასპირაციამ შეიძლება გრამის მეთოდის მიმართ ნეგატიური კვანძები გამოავლინოს ე.წ. „თევზის სკოლის“ ფორმით.  კულტურა რთულია, მაგრამ უნდა ჩატარდეს, თუკი კლინიკურად მიზანშეწონილია. ყველა პაციენტმა, ვისზე ეჭვიც არსებობს, რომ შანკროიდი აქვს, უნდა გაიაროს ტესტი სიფილისსა და აივ ინფექციაზე, ყველა სხვა სგგი-თან ერთად.
შანკროიდის მკურნალობა ხშირად პაციენტის პრეზენტაციის კლინიკურ მახასიათებლებსეფუძნება, სანამ სხვა მონაცემები იქნება ხელმისაწვდომი. მკურნალობისთვისრეკომენდებულირეჟიმებიშეიცავს აზითრომიცინს (ერთი გრამი PO x ერთი დოზა, ცეფტრიაქსონი 250 მგ IM x ერთი დოზა, ციპროფლოქსაცინი 500 მგ PO BID x სამი დღე), ან ერითრომიცინი (base 500მგ PO TID x შვიდი დღე). აივ-ინფიცირებულ და არაწინადაცვეთილ კაცებს შეიძლება თერაპიაზე რეაქცია არ ჰქონდეთ, ამიტომ შემდგომი შემოწმება ესენციალურია 3-7 დღის შემდეგ თერაპიის დაწყებიდან.
გაუმჯობესება შეიძლება იყოს წყლულების მდგომარეობაზე აისახებოდეს, თუმცა მათ  ბოლომდე მოსარჩენად კვირებია საჭირო, ბოლოს კი შეიძლება ნაიარევიც დატოვონ. ლიმფადენოპათია უფრო ნელა უმჯობესდება და შეიძლება ქირურგიული ჩარევაც დაჭირდეს[113]. ყოველგვარი სექსუალური კონტაქტი სიმპტომის დაწყებიდან ათი დღის განმავლობაში ასევე უნდა მკურნალობას უნდა დაექვემდებაროს, სიმპტომების არარსებობის შემთხვევაშიც კი.

Granuloma inguinale, რომელსაც ასევე ეწოდება დონოვანოზი, გამოწვეულია უჯრედთაშორისი გრამ-ნეგატიური ღეროს ფორმის ბაქტერიის Klebsiella granulomatis მიერ (რომელსაც ადრე ეწოდებოდა Calammatobacterium granulomatis). ეს უჯრედთაშორისი ორგანიზმები მონონუკლეარული უჯრედების ინფიცირებას ახდენენ. ორგანიზმის კულტურა შეუძლებელია, მაგრამ მიკროსკოპიული შეფასებით შეიძლება გამოვლინდეს დამახასიათებელი დონოვანის სხეულები მონონუკლეარულ უჯრედში. ეს ინფექცია იშვიათია აშშ-ში, მაგრამ შეიძლება შეგვხვდეს ინდოეთის, სამხრეთ ამერიკის, პაპუა ახალი გვინეის, ავსტრალიისა და აფრიკის რეგიონებიდან გამოსულ მგზავრებში, სადაც Granuloma inguinale გენიტალური წყლულოვანი დაავადებების უფრო ხშირი გამომწვევი მიზეზია.

Granuloma inguinale იწყება მცირე ზომის, უმკტივნეულო ნოდულით ან პაპულით, რომელიც გამოვლინდება სარისკო ეპიზოდიდან 8-80 დღეში. ნოდულა შემდგომში გარდაიქმნება ძროხის ხორცის მაგვარ წითელი ფერის, ფხვიერ, გრანულომატურ წყლულად. შედეგად, მრავალრიცხოვანი და კოალესცენტური წყლული შეიძლება გაჩნდეს. სპონტანური შეხორცება ნაიარევითა და დეფორმაციით ხდება. ლიმფური ობსტრუქცია კელოიდური წარმონაქმნებისგან ასევე შეიძლება მოხდეს გენიტალურ ელეფანტიაზში და რექტალური ინფექციები შეიძლება განვითარდეს მსმ-ებსა და იმ ადამიანებში, ვინც ანალური სექსუალური კავშირებით არის დაკავებული. იშვიათად, მაგრამ შესაძლოა მოხდეს ძვლისა და სახსრების ჩართულობაც. გრანულომები შეიძლება გავრცელდეს ინგუინალურ რეგიონზე და მიბაძოს ლიმფადენიტს, ამ გამოვლინებას ფსევდობუბოსი ეწოდება. კულტურა ამჟამად არ არის მისაწვდომი. ტიპური დონოვანის სხეულების იდენტიფიკაცია მიკროსკოპიის მეშვეობით ან ბიოფსიით ერთადერთი დიაგნოსტიკური დახმარებაა ისტორიისა და ტიპიური წყლულების იდენტიფიკაციის გარდა. იდეალური რეჟიმი granuloma inguinale-თვის ჯერ არ იქნა დადგენილი. რეციდივი თერაპიიდან 6-18 თვის შემდეგ არც ისე იშვიათია. რეჟიმები, რომლებსაც რეკომენდებას უწევს CDC-ს, შეიცავს დოქსიციკლინს 100 მგ PO BID ან ტრიმეთოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლს ერთი ორმაგი დოზის ტაბლეტი PO BID, არაუმცირეს სამი კვირის განმავლობაში. ცირპოფლოქსაცინი, ერითრომიცინი და აზითრომიცინი სხვა ალტერნატივის სახით შეგვიძლია გამოვიყენოთ.
შემდგომი ტესტები ისევ მკაცრი უნდა იყოს, იქიდან გამომდინარე, რომ შებრუნების რისკი მაღალია, ასევე მკაფიო დიაგნოსტიკის ნაკლებობის გათვალისწინებით. თერაპია უნდა გაგრძელდეს მანამ, სანამ დაზიანებები მთლიანად არ მორჩება. ამინოგლიკოზიდის თერაპია შეიძლება საჭირო გახდეს, თუკი დაზიანებების გაუმჯობესება არ იქნება შემჩნეული თერაპიის დაწყებიდან რამდენიმე დღეში, ან იმ შემთხვევაში, თუკი პაციენტი აივ ინფიცირებულია. სექსუალურ პარტნიორებს ასევე უნდა ჩაუტარდეთ გამოკვლევა ინფექციის ნიშნებსა და სიმპტომებზე; ემპირიული თერაპიის როლი, სიმპტომების არ არსებობის შემთხვევაში, მკაფიოდ დადგენილი არ არის[114].

 

არაწყლულოვანი გენიტალური დაზიანებები

 

მიუხედავად იმისა, რომ ბევრი გენიტალური წყლული იწყება პაპულის ან ვეზიკულების სახით, ზოგიერთი სექსუალურად გადამდები ინფექციის დერმატოლოგიური მანიფესტაციები გენიტალურ და პერიანალურ არეებში დაზიანებებით ხასიათდება, რომლებიც არ წყლულდება. მათ რიცხვში შედის გენიტალური მეჭეჭები და Molluscum contagiousum. დადგენილი დერმატოლოგიური მანიფესტაციების გარდა, ეკტოპარაზიტები, როგორიც არის crabs და სკაბიესი (მუნი), შეიძლება ასევე სექსუალური კონტაქტით გადაეცეს.

გენიტალური მეჭეჭები
გენიტალური მეჭეჭების გამომწვევია ადამიანის პაპილომავირუსი (HPV), დნმ ვირუსების ოჯახი, რომელიც ეპითელიური უჯრედების ინფიცირებას ახდენს. გარდა გენიტალურ მეჭეჭებზე პასუხისმგებლობისა (რომლებიც ალბათ ყველაზე გავრცელებული სექსუალური გზით გადამდები ინფექციაა აშშ-ში), HPV ასევე იქნა დაკავშირებული ქალებში საშვილოსნოს ყელის კიბოსთან და ანალურ დისპლაზიასა და ნეოპლაზიაზე მსმ კაცებში, ისევე, როგორც იშვიათ პენისურ სიმსივნეებზე. არსებობს HPV-ს ორმოცდაათზე მეტი სეროტიპი, საიდანაც ბევრი რუტინულ მეჭეჭებს იწვევს, და ზოგიერთი მათგანი, მაგალითად სეროტიპები 6 და 11, დემონსტრაციას ახდენს enhanced tropism ანოგენიტალურ არეში. გენიტალურ ტროპიზმებთან ერთად, ზოგიერთი სეროტიპი, როგორიც არის სეროტიპი 16, 18, 31, 33, და 35, ასოცირებულია საშვილოსნოს ყელისა და ანუსის კიბოს გაზრდილ რისკთან[115]. PCR ანალური კიბოს ერთ–ერთ კვლევაში, გამოვლინდა, რომ ამ სიმსივნეების 84% დადებითი იყო HPV-16–ზე[116]. მიუხედავად იმისა, რომ მიზეზობრივი კავშირი ანალურ კიბოსა და HPV-ს შორის არ არის საბოლოოდ დადგენილი, ზოგიერთი წყარო ამ ერთ დროს იშვიათი სიმსივნის სიხშირის ზრდაზე მიუთითებს 35–მდე 100 000–ზე მსმ–ში. შესაძლოა, ამას ხელს უწყობდეს იმუნიტეტის შესუსტება, რომელიც აივ ინფექციას უკავშირდება[117].
გარდა შესაძლო სიმსივნური რისკისა რეცეპციული ანალური სექსის პრაქტიკის მქონე კაცებში, ინფორმაცია სპეციფიკური სექსუალური აქტივობების შესახებ მსმ–ებში საჭიროა HPV–ს ინფექციის უფრო ატიპური მანიფესტაციების დიაგნოსტიკისთვის, როგორიც არის ინტრა–ანალური, ურეთრული და ორალური დაზიანებები.
გენიტალური მეჭეჭები, როგორც წესი, მორფოლოგიურად დიაგნოზირდება. ბიოპსია იშვიათად არის საჭირო, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც გაურკვევლობაა დიაგნოზთან დაკავშირებით, სტანდარტულმა თერაპიამ შედეგი არ გამოიღო, პაციენტს იმუნიტეტი აქვს დაქვეითებული, ან დაზიანებები დაწყლულებული, წებოვანი, გამაგრებული ან სხვა მხრივ ატიპურია. აღმოჩენილია მეჭეჭების ოთხი მორფოლოგია. პირველი და ყველაზე გავრცელებულია ყვავილოვანი კომბოსტოს ფორმის სტრუქტურები condyloma acuminate. ეს მეჭეჭები, როგორც წესი, გენიტალიების ნაწილობრივ კერატინიზებულ არეზე ჩნდება, როგორიც არის პენისის ჩუჩის ქვედა მხარე. გენიტალური მეჭეჭებს შეიძლება ასევე ჰქონდეს ხორცისფერი შეფერილობა, ისინი შეიძლება იყოს გუმბათის ფორმის პაპულები, რომლებიც არის 1–4მმ დიამეტრის; როგორც ჰიპერკერატოტული დაზიანებები სქელი, დაკოჟრილი ფენით და როგორც წესი, ჩნდება გენიტალური კანის სრულად კერატინიზებულ არეებზე; ან ბრტყელი მეჭეჭების სახით, რომლებიც შეიძლება ხილვადი არ იყოს ბიოპსიის ან ტრიქლოროაცეტული მჟავის (TCA) დასმის გარეშეც (პროცედურა, რომელსაც დაბალი სენსიტიურობა აქვს, და HPV დაზიანებებს თეთრ შეფერილობას აძლევს).
ურეთრო–მეატური მეჭეჭები შეიძლება დიზურიით გამოვლინდეს და ნაკლებად ხშირად ხდება არაგონოკოკული ურეთრიტის მიზეზი. ეს დაზიანებები აღინიშნება გენიტალური მეჭეჭების მქონე პაციენტების 1%–25% და ურეთრული ჩართულობა გარეგანი მანიფესტაციების გარეშე იშვიათია. დაზიანებები შეიძლება ხილვადი იყოს მათი პირის ამოტრიალებით, ან პედიატრიული ნაზალური სპეკულუმის გამოყენებით, მაგრამ იშვიათად შეიძლება იყოს ღრმად პროსტატულ ურეთრაში, რაც უროლოგიურ შეფასებას მოითხოვს.
კაცებს, რომლებსაც რეცეპციული ანალური სექსი აქვთ სხვა კაცებთან, შეიძლება განუვითარდეთ პერიანალური გარეგანი მეჭეჭები; ამ კაცების მესამედს ან ნახევარს შეიძლება ასევე ჰქონდეთ შინაგანი დაზიანებები, რომლებიც ხშირად ასიმპტომურია. ზოგიერთი კაცი, თუმცა, შეიძლება უჩიოდეს ანალურ ქავილს, ანალურ გამონადენს, ან სისხლდენას, ანალური ტკივილებით, პროლაპსირებადი დაზიანებებით, ტენეზმითა და ობსტრუქციული სიმპტომებით. დიაგნოზი დამოკიდებულია ანოსკოპიის მეშვეობით ვიზუალიზაციაზე TCA გამოყენებით, ან მის გარეშე. ორალური მეჭეჭები შეიძლება გამოვლინდეს ოროგენიტალური კონტაქტის შედეგად და, როგორც წესი, ასიმპტომურია. ინდივიდები, რომლებსაც ანოგენიტალური მეჭეჭები უდგინდებათ ასევე უნდა იქნენ შემოწმებული ორალურ დაზიანებებზე.
რამდენიმე სამკურნალო ვარიანტი არსებობს გენიტალური მეჭეჭებისათვის. შესაფერისი ინტერვენციის არჩევანი დამოკიდებულია დაზიანებების განლაგებაზე, ისევე, როგორც პაციენტისადმი მიმართული თერაპიის მისაწვდომობაზე. ამოცანა ამ თერაპიისა არის სიმპტომატური მეჭეჭების აღმოფხვრა. მკურნალობის გარეშე მეჭეჭებმა შეიძლება რეგრესი განიცადონ, მაგრამ შეიძლება დარჩნენ ზოგიერთ ინდივიდში ნორმალური ან დაქვეითებული იმუნური სისტემით. მკურნალობა არ ამცირებს ინფიცირების რისკს[118]. პოდოფილოქსი 0.5% ტოპიკური ხსნადი, ან გელი შეიძლება იქნას გამოყენებული თავად პაციენტების მიერ. მკურნალობის ციკლები შედგება სამი დღის BID დატანისა პოდოფილოქსის, რასაც ოთხდღიანი შესვენება მოყვება. ეს ციკლი შეიძლება მხოლოდ ოთხჯერ გაიმეოროთ. ამის სანაცვლოდ ასევე შეგიძლიათ გამოიყენოთ იმიქუიმოდი 5% საცხი, რომელიც პაციენტმა მეჭეჭებზე ძილის წინ უნდა წაისვას, კვირაში სამჯერ მაქსიმუმ 16 კვირის განმავლობაში. საცხი უნდა იქნას ჩამობანილი საპნიანი წყლით წასმიდან 6–10 საათის შემდეგ, რადგან მის გამოყენებას ლოკალური რეაქციები შეიძლება მოჰყვეს. ზოგიერთ სიტუაციაში შეიძლება საჭირო გახდეს ექიმის მიერ ჩატარებული თერაპია. მკურნალობა შეიცავს აბლაციას კრიოთერაპიის გამოყენებით ყოველ 1–2 კვირაში, ყოველკვირეულად დაზიანებებზე დაიტანება პოდოფილინ რეზინი 10%–25%, ან ტრიქლოროაცეტული მჟავა (TCA). მწვავე შემთხვევებში ქირურგიული მოშორება ან ინტერფერონის ინიექციები შეიძლება გახდეს საჭირო. გარეგანი ანალური მეჭეჭები შეიძლება ნამკურნალები იქნას კრიოთერაპიით, ტრიქლოროაცეტული მჟავით/ბიქლოროაცეტული მჟავით (TCA/BCA), ან ქირურგიული ჩარევით. შინაგან მეჭეჭების მართვა უნდა მოხდეს სპეციალისტთან კონსულტაციის საფუძველზე. შინაგანი მეჭეჭები შეიძლება ყოველთვის არ იქნას ნამკურნალევი, მაგრამ შეიძლება უბიძგოს გაძლიერებულ დაკვირვებას ონოგენიკური ტრანსფორმაიების მხრივ მაღალი რეზოლუციის ანოსკოპით, TCA  stain და ბიოფსიით. ურეთრო–მეატული მეჭეჭების მკურნალობა შეიცავს სტანდარტულ კრიოთერაპიას პოდოფილინით. ორალური მეჭეჭები კრიოთერაპიით შორდება ან ქირურგიით.  ადამიანის პაპილომავირუსის მაღალი რისკის სუბტიპების (16, 18, 31, 33, 35, 45) დარჩენა იწვევს საშვილოსნოს ყელის დისპლაზიასა და სისმსივნეს. ტიპები 16 და 18 პასუხისმგებელია საშვილოსნოს ყელის სიმსივნეთა უმეტესობაზე, თუმცა ერთი ან მეტი ამ ტიპებიდან შეიძლება ვიპოვოთ მაღალი გრადაციის ინტრაეპითელიალური პრეკურსორული დაზიანებების 90%–ში. ადამიანის პაპილომავირუსის სპეციფიკური გენიტალური ტიპები კაუზატიური აგენტებია საშვილოსნოს ყელის კიბოსა და გენიტალური მეჭეჭებისთვის. მსოფლიოს მასშტაბით, ადამიანის პაპილომავირუსი იწვევს მნიშვნელოვან დაავადებებს და სიკვდილიანობას, რომელიც თავიდან აცილება პაპ ტესტირების გამოყენებით შეიძლება.
ადამიანის პაპილომა ვირუსი მიიჩნევა სექსუალური გზით გადამდებ ინფექციად, რომელიც ჰეტეროსექსუალ  ქალებში ასოცირებულია პირველი სექსუალური აქტის ასაკსა და მამრობითი სქესის პარტნიორების რაოდენობასთან. რუტინული პაპ ტესტი ამოწმებს ანომალიური უჯრედების არსებობას საშვილოსნოს ყელის ზედაპირზე და პრეკანცერულ დაზიანებებს. HPV აღმოჩენილ იქნა ქალებში, რომლებსაც აქვთ სექსი ქალებთან, მამაკაცთან ურთიერთობის ისტორიის გარეშეც კი[119].  რისკ ფაქტორებს, დაკავშირებულს ადამიანის პაპილომა ვირუსის აღმოჩენასთან ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, წარმოადგენს მამაკაცი პარტნიორების გაზრდილ რაოდენობასა და ინსერტიული სექს სათამაშოების გამოყენება ქალ პარტნიორებთან.
ადამიანის პაპილომა ვირუსი, როგორც ჩანს, ზრდის ანალური სიმსივნესრისკს და მიიჩნევა პრეკანცერული დაზიანებების (ანალური ინტრაეპითელიური დაზიანებები [ASIL]) გამომწვევად. ზოგიერთი ექსპერტი და მსმ ჯანდაცვაზე სპეციალიზებული ცენტრები ამ დაზიანებების სკრინინგს და ანალური პაპ ნაცხების მეშვეობით დადებითი ტესტების რეფერალებს სთავაზობენ  მაღალი რეზოლუციის ანასკოპიის მქონე სპეციალისტებთან. არ არსებობს ოფიციალური სახელმძღვანელოები, ამიტომ პრაქტიკა ცენტრზეა დამოკიდებული, მიუხედავად მზარდი მაჩვენებლისა, რომ HPV შეიძლება გახდეს მნიშვნელოვანი რისკი მსმ ჯანმრთელობისთვის, განსაკუთრებით მათში, ვისაც აივ ინფექცია აქვს. ზოგიერთი ექსპერტი ურჩევს, რომ რეცეპციული ანალური სექსის მქონე აივ ინფიცირებული მსმ-ებმა სკრინინგი გაიარონ ყოველ წელიწადში ერთხელ და რომ რეცეპციული ანალური სექსის მქონე აივ არაინფიცირებული მსმ-ებმა სკრინინგი ყოველ 3–5 წელიწადში ერთხელ გაიარონ. სკრინინგი  უნდა იქნას ჩატარებული მხოლოდ სპეციალისტის მიერ, რომელსაც უნარი შესწევს მაღალი რეზოლუციის მქონე ანოსკოპია ჩაატაროს და ბიოპსიის საშუალებაც ჰქონდეს. უცნობია, ანალური დისპლაზიის იდენტიფიკაცია რა გავლენას ახდენს დაავადების მსვლელობაზე. ქირურგიული ინტერვენციები მაღალი გრადაციის დაზიანებებისათვის რთულია და შეიძლება საბოლოო არ იყოს. არსებობს იმის მონაცემები, რომ სხვა ავთვისებიანობებისგან განსხვავებით, HAART-ს შეიძლება მცირე გავლენა ჰქონდეს აივ ინფიცირებულ ინდივიდებში დისპლაზიის პროგრესირებაზე, და ეს ვლინდებოდეს დაბალიდან მაღალი გრადაციის დაზიანებებში.
ადამიანის პაპილომა ვირუსისადმი დამცავი იმუნურობა  ორი ვაქცინურ პროდუქტში გამოვლინდა, მათ შორის ერთ-ერთი, (Gardasil®), 9–26 წლამდე ასაკის ქალებში გამოყენებისთვის FDA-ს მიერ იქნა დამტკიცებული. მეორე პროდუქტი (Cervarix®) ამჟამად ელოდება დამტკიცებას. Gardasil® წარმოადგენს კვადრივალენტურ ვაქცინას, რომელიც უზრუნველყოფს დაცვას HPV 6, 11, 16 და 18–გან. ადამიანის პაპილომა ვირუსი 16 და 18 არის ის შტამები, რომლებიც საშვილოსნოს ყელის სიმსივნეთა უმეტესობაზე აგებს პასუხს (70%) და შეიძლება იყოს მსმ–ებში ანალურ დისპლაზიაზე პასუხისმგებელი დომინანტური შტამები. HPV 6  და 11 პასუხისმგებელია გენიტალური მეჭეჭების 90%–ზე. Cervarix® ბივალენტური ვაქცინაა, რომელიც ხშირად მიზანში იღებს ადამიანის პაპილომა ვირუსის (16 და 18) მხოლოდ ონკოგენულ შტამებს. The Merck FUTURE II ექსპერიმენტმა შეადარა Gardasil® პლაცებოს 12 167 ქალში და გამოავლინა 97% ეფექტურობა საშვილოსნოს ყელის მაღალი გრადაციის დისპლაზიის პრევენციასა და მდგრადი HPV 16 და 18 ინფექციებთან მიმართებაში. მსგავსი მონაცემები იქნა მოპოვებული გლაქსო/სმიტ/კლაინის Cervarix®-ის ვაქცინის ექსპერიმენტშიც. კაცებში Gardasil®–ის შესწავლამ იმუნოგენურობა დააფიქსირა, მაგრამ აშშ–ში ანალური დისპლაზიის დაბალი სიხშირის გამო, საბოლოო წერტილები უფრო რთულია საინტერპრეტაციოდ. მიუხედავად იმისა, რომ HPV ვაქცინები დაშვებულია 9–26 ასაკში, ისინი უფრო ეფექტურია, თუკი მათ ადრეულ ასაკში მივცემთ, რადგან სექსუალური აქტივობის დაწყების შემდეგ ადამიანის პაპილომა ვირუსით დასნებოვნების უფრო დიდი შანსია. სპეციფიკური რეკომენდაციები ჯერ არ არის დადგენილი[120].  იმპლიკაციები საგრძნობია ლგბტ პაციენტებისთვის. HPV ვაქცინა უერთდება B ჰეპატიტის ვაქცინას, როგორც პრევენციული ინტერვენცია, რომელიც  პოტენციურად სიმსივნის გამომწვევი სგგი-ის პრევენციას ახდენს. მიმდინარე კვლევები ამ პოპულაციაში სპეციფიკური ეფექტიანობისა და მითითებების გამოსავლენად იქნება საჭირო. გამომდინარე  HPV-ის გადაცემისა ქალებთან სექსის მქონე ქალებში და მზარდი რაოდენობა ლიტერატურისა HPV-ასოცირებული ანალური დისპლაზიის შესახებ აივ არაინფიცირებულ და აივ ინფიცირებულ მსმ–ებში, პრევენციული და თერაპიული ვაქცინაცია HPV–ს წინააღმდეგ შეიძლება დიდი გავლენა იქონიოს საშვილოსნოს ყელისა და ანალურ ავთვისებიანობაზე ლგბტ მოსახლეობაში.

Molluscum contagiosum
Molluscum contagiosum კლასიკურად აღინიშნება ბავშვებში, მაგრამ ასევე შეიძლება სექსუალური გზით გადადიოდეს ზრდასრულ ადამიანებს შორის, ხშირად გენიტალურ არეებში თანმხლები დაზიანებებით. Pox-ის ვირუსის გადადება, რომელიც პასუხისმგებელია ამ ინფექციაზე, კანით კანზე კონტაქტით ხდება. ეს დაზიანებები ხშირად სერიოზულ სახეს არ იღებს, მაგრამ შეიძლება უფრო მწვავედ გამოვლინდეს პაციენტებში, რომლებსაც დაქვეითებული იმუნური სისტემა აქვთ, როგორც მაგალითად, აივ ინფიცირებულ პაციენტებს.
მოლუსკუმის რუტინული შემთხვევები კლინიკურ ყურადღებას აღწევს იმის გამო, რომ ისინი კანის შეფერილობის პაპულების სახით ვლინდება, რომელთა დიამეტრიც 1–5 მილიმეტრია. იშვიათ შემთხვევაში, ეს დაზიანებები შეიძლება გაიზარდოს 1 სანტიმეტრამდე, იყოს მრავალრიცხოვანი და განსაკუთრებით ვლინდებოდეს იმუნიტეტდაქვეითებულ ადამიანებში.  კლასიკური მოლუსკუმის დაზიანებას ცენტრალური ღრმული აქვს, ან ჭიპის მაგვარი წარმონაქმნი. სხვა დაზიანებებს შეიძლება ჰქონდეთ ასეთი ჭიპი, როგორიც არის დისემინირებული სოკოვანი ინფექციები იმუნიტეტდასუსტებულ პაციენტებში, და უნდა გვქონდეს მოლუსკუმის დიფერენციულ დიაგნოზში. მოლუსკუმის დაზიანებები ვრცელდება კონტაქტის არეებსა და გენიტალიებზე, ისევე, როგორც ანუსის ირგვლივ. დიაგნოზი მორფოლოგიურია. ბიოპსია იშვიათად ხდება საჭირო, იგი გამოავლენს pox-ვირუსის ინკლუზიებს. ინდივიდთა უმეტესობაში მოლუსკუმი შეზღუდულია, მაგრამ მისი მკურნალობა აჩქარებს რეზოლუციას და შეიძლება გავლენა მოახდინოს გადადებითობაზე[121].

CDC არ სთავაზობს ფორმალურ სახელმძღვანელოებს ამ არაწყლულოვანი სექსუალურად გადამდები ინფექციის სამკურნალოდ. ყველაზე ხშირ შემთხვევაში, მოლუსკუმის სამკურნალოდ გამოიყენება ისეთი აბლაციური თერაპიები, როგორიც არის კრიოთერაპია ლიქუიდური ნიტროგენით, გამოფხეკით/კურეტაჟით, ან მსუბუქი ელექტროკოაგულაცია. იმუნიტეტდაქვეითებულ ინდივიდებში დისემინირებული ინფექციისას არსებობს ციდოფოვირის გამოყენების შეზღუდული მონაცემები.

 

ეკტოპარაზიტები

Pediculosis Pubis (ბოქვენის პედიკულოზი)
ქავილი, როგორც წესი, ყველაზე ხშირი ჩივილია ამ ინფექციის შეყრის შემთხვევაში, თუმცა ზოგიერთი ადამიანი ცნობს ამ პარაზიტსა და მის წილებს. თმიან ინდივიდებს ამ ტილების გაფანტული ინვაზიების ქონის უფრო მეტი შანსი აქვთ, რომლებიც მხოლოდ სკალპს არ ეტანებიან. დიაგნოზს შეადგენს ტილებისა და წილების პირდაპირი ვიზუალიზაცია. ამ ინფესტაციების აღმოსაფხვრელად სექსუალური პარტნიორებისათვის სამედიცინო მკურნალობა და ჰიგიენური ინტერვენციები აუცილებელია. CDC რეკომენდებას უწევს ტოპიკული მკურნალობის რეჟიმებს, მათ შორის: პერმეთრინი 1% საცხი, ლიდანი 1% შამპუნი, და პირეთრინი პიპერონილის ბუტოქსიდით. ორალურად მისაღებად ინიშნება ივერმექტინი 200 მკგ/კგ, ყოველკვირეულად, ორი თანმიმდევრული კვირის განმავლობაში. ინდივიდებმა, რომლებსაც ზემოხსენებული პარაზიტი შეეყარათ, უნდა გარეცხონ თეთრეული, ტანსაცმელი და პირსახოცები და სარეცხის გაშრობისას ცხელი გარემო გამოიყენონ. ალტერნატიულად, შესაძლებელია ტანსაცმლის და თეთრეულის ქიმწმენდაში დამუშავება, ან 72 საათით შეკრულ პოლიეთილენის პარკში ჩაიყრა, რათა პარაზიტები და წილები დაიხოცოს. პარალელურად უნდა ემკურნალოს სექსუალურ პარტნიორებს, რათა ხელახალი ინფექცია ავირიდოთ თავიდან. მიმდინარე სიმპტომების მქონე პაციენტებს ერთი კვირის შემდეგ ხელახლა უნდა უმკურნალონ.

 

Sarcoptes Scabies (სკაბიესი/მუნი)
ძირითადი სიმპტომები სკაბიესისა (მუნი) არის მდგრადი ქავილი. ზოგადად, ეს სიმპტომები  ორიდან სამ კვირამდე სამედიცინო მეთვალყურეობას ითხოვს და შეიძლება გაურკვეველი დროის განმავლობაში გაგრძელდეს. დაინფიცირებულ ინდივიდებში ღამით ქავილის გაუარესება ჩვეული ჩივილია. გასინჯვისას სერპიგინოზული ღრმულები შეიძლება ჩანდეს დაზიანებულ არეებში, ხშირად თითებს შორის აპკზე და არის ამ პარაზიტის პათოგნომნიკას წარმოადგენს. სკაბიესის უფრო მწვავე და ინფექციური ნაირსახეობა, რომელსაც ნორვეგიული სკაბიესი ეწოდება, შეიძლება შეგვხვდეს იმუნიტეტდაქვეითებულ, მაგალითად, აივ ინფიცირებულ ინდივიდებში. ეს დაზიანებები უფრო პრსორიატულად გამოიყურება და ასევე ფუფხიან სკაბიესს უწოდებენ.
დაზიანებები შეიძლება გადაიფხიკოს მიკროსკოპიული შემოწმებისთვის წილების, კვერცხების ან ექსკრემენტების აღმოსაჩენად. ჩამორეცხვადი მარკერის დატანა დაზიანებულ კანზე და შემდეგ ზედმეტის ჩამობანა ღრმულების გამოკვეთისთვის, აადვილებს დიაგნოზს. ბევრი პრაქტიკოსი მკურნალობს ემპირიულად სწორ კლინიკურ გარემოში, ტკიპების ან ღრმულების არარსებობის შემთხვევაშიც კი.
სექსუალური პარტნიორების სამედიცინო მკურნალობა, ჰიგიენური ინტერვენციები, აგრესიული მკურნალობა  პარაზიტის აღმოსაფხვრელად აუცილებელია. ტოპიკული თერაპიები შეიცავს პერმეთრინის საცხს (5%–იანი) და ლინდანს (1%–იანი). ივერმეკტინი 200 მკგ/კგ ყოველკვირეულად მიყოლებით ორი კვირის განმავლობაში სკაბიესის სამკურნალოდ სისტემურად ინიშნება. ნორვეგიულ სკაბიესს შეიძლება განმეორებითი თერაპია დაჭირდეს ტოპიკული პერმეთრინითა და სისტემური ივერმეკტინით. ლინდანი უნდა ავირიდოთ თავიდან, რადგან ფუფხიანი სკაბიესის დროს კანის მთლიანობა შეიძლება საფრთხის ქვეშ დადგეს, რაც ზრდის ნევროლოგიური უკუჩვენებების რისკს. სკაბიესით დასნებოვნებულმა ინდივიდებმა ასევე უნდა გარეცხონ მთელი თეთრეული, ტანსაცმელი და პირსახოცები და სარეცხის გაშრობისას გამოიყენონ ცხელი გარემო. ამის ალტერნატივად, ტანსაცმელი და თეთრეული ქიმწმენდაში უნდა დამუშავდეს, ან 72 საათით შეკრულ პოლიეთილენის პარკში მოთავსდეს, რათა პარაზიტები და წილები დაიხოცოს. სექსუალურ პარტნიორებს ასევე პარალელურად ემკურნალოს, რათა თავიდან ხელახალი ინფექცია ავირიდოთ. სიმპტომებმა შეიძლება ორ კვირამდეც კი გასტანოს, რადგან ქავილი ანტიგენებისადმი ჰიპერსენსიტიური რეაქციის გამოვლინებაა, რომელიც შეიძლება  არსებობდეს ცოცხალი ტკიპების არარსებობის შემთხვევაშიც კი. ხელახალი მკურნალობა უნდა იქნას გათვალისწინებული პაციენტებში, რომლებსაც მიმდინარე სიმპტომები აქვთ ორი კვირის შემდეგ.

 

სხვა/აღმოცენების პროცესში მყოფი სგგი
ვირუსული ჰეპატიტი
ორივე – A და B ჰეპატიტი არის ვაქცინით პრევენცირებადი სექსუალური გზით გადამდები ინფექცია, რომლებიც არაპროპორციულად გვხვდება მსმ–ებს შორის. ამასთან ერთად,  არსებობს მზარდი მონაცემები იმისა, რომ C ჰეპატიტის ინფექცია შეიძლება უფრო ხშირად გადაეცემოდეს ზოგიერთი სექსუალური აქტივობის შედეგად, რომლებსაც მსმ-ები მისდევენ.  A, B და C ჰეპატიტი შეიძლება გამოვლინდეს პროდრომული გასტროინტესტინული და სისტემური სიმპტომებით და შეიძლება გამოიწვიოს სიყვითლე, ძალიან მაღალი ღვიძლის ფუნქციის ტესტებით. სხვა შემთხვევაში, ინფექცია შეიძლება იყოს რბილი და ასიმპტომური. სამივე მათგანი შეიძლება იყოს მსწრაფლმავალი და შეიძლება, საჭირო გახადოს ღვიძლის გადანერგვა მწვავე შემთხვევებში.  A ჰეპატიტი, როგორც წესი, თვითშემოფარგლულია და არ გააჩნია ინფექციის ქრონიკული ფაზა, მაგრამ შეიძლება საკმაოდ მწვავე იყოს. თუმცა,  B და C ჰეპატიტი შეიძლება გადაიზარდოს ქრონიკულ ინფექციაში, რომელიც დაკავშირებულია ღვიძლის ისეთ დაავადებებთან, როგორიც არის ციროზი და ჰეპატოცელულარული კარცინომა. მიუხედავად იმისა, რომ სრული დისკუსია თერაპიის შესახებ ამ ინფექციების შემთხვევაში ამ თავის საკითხებს სცდება,  ამ ინფექციების ორეენცია მნიშვნელოვანი ატრიბუტია სექსუალური ჯანმრთელობისთვის.
A ჰეპატიტი გადაეცემა ფეკალურ–ორალური გზებით, ისეთი სექსუალური აქტივობების დროს, რომლებიც ორალურ–ანალურ კონტაქტს ითვალისწინებს (მაგ. რიმინგი). თუმცა, რიმინგი ერთადერთი სექსუალური აქტივობა არ არის, რომლის მეშვეობითაც A ჰეპატიტი გადაეცემა, რადგან უნებლიე ფეკალური დაბინძურება შეიძლება  ნებისმიერი სექსუალური აქტივობის დროს მოხდეს.  ღვიძლის მწვავე უკმარისობის რისკი განსაკუთრებით იზრდება უფროსი ასაკის ადამიანებში. მიუხედავად იმისა, რომ  A ჰეპატიტის ვირუსი ქრება, რეციდივს ადგილი შეიძლება ჰქონდეს პაციენტების 15%–ში.
სეროლოგიური ტესტირება ადასტურებს A ჰეპატიტის ინფექციას A ჰეპატიტის ვირუსით  (HAV) ხოლო IgM  მწვავე ინფექციის დიაგნოსტიკაა. ჯამში HAV Ig დადებითობა ან უარყოფითობა  წარსულ ინფექციასა და იმუნურობას ნიშნავს. ტოტალური HAV Ig შეიძლება იყოს ან არ იყოს დადებითი იმუნიზაციის შემდეგ. მკურნალობა ინდივიდებისა მწვავე HAV ინფექციით შედეგიანია. მსმ-ებისა და ქალებთან სექსის მქონე ქალებისთვის, რეკომენდებულია ვაქცინაცია ჰეპატიტ A-ს წინააღმდეგ. ეს მაღალი იმუნოგენობის ვაქცინები ორდოზიანი განრიგით მიეწოდება პაციენტს ნული და ექვსიდან თორმეტ თვემდე.  სეროლოგიური ტესტირების არასენსიტიურობის გამო, ვაქცინის მოქმედების სადემონსტრაციოდ არავითარი ტესტირება არ არის რეკომენდებული. A ჰეპატიტის მქონე ინდივიდთან სარისკო სექსუალური ქცევის შემთხვევაში, იმუნოგლობულინი შეიძლება იქნას გამოყენებული პოსტსარისკო ქცევის პროფილაქტიკისთვის. თუკი A ჰეპატიტის ვაქცინა ინფიცირებულ ადამიანთან კონტაქტამდე ერთ თვეზე მეტი ხნის წინ იქნა მიღებული, ადეკვატური დაცვა არის დადგენილი იმისათვის, რომ იმუნოგლობულინი არ იქნას დანიშნული. ვაქცინაცია არ არის ადექვატური სარისკო ეპიზოდის შემდგომი პროფილაქტიკისთვის, მაგრამ შეიძლება მიწოდებული იქნას იმავე დროს, მაგრამ განსხვავებულ ადგილას, როგორც იმუნოგლობულინი.
B ჰეპატიტის  ვირუსი გადაეცემა სისხლით, მეორე სხეულის სითხეებზე. HAV ინფექციისგან განსხვავებით, ის არ გადაეცემა ფეკალურ–ორალური გზებით. მწვავედ ინფიცირებული ზრდასრულების 6-მდე პროცენტში აღინიშნება HBV ქრონიკული ინფექცია და  ციროზის ან ჰეპატოცელულარული კარცინომისგან გარდაცვალების 15%–25%-იანი რისკი.  B ჰეპატიტის სტატისის სრული დიაგნოზი დაფუძნებულია სეროლოგიურ ტესტირებაზე, რომლის ინტერპრეტირებაც რთული შეიძლება იყოს, თუკი ზედაპირის ანტიგენი ან ანტისხეული არ იქნა აღმოჩენილი. სეროლოგიური ტესტები გამოიყენება HBV ინფექციის დიაგნოსტიკისა და ვირუსისადმი იმუნურობის შემოწმებისთვის, გაკეთებული ვაქცინის ეფექტურობის მხრივ.
B ჰეპატიტის ვაქცინაცია რეკომენდებულია მსმ–ებისა და ქალებისთვის, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, რადგან ისინი HBV გადაცემის რისკის ქვეშ იმყოფებიან. CDC გვირჩევს სკრინინგს ანტი–HB ბირთვის ანტისხეულის ტესტირებით, თუმცა ექიმის პრაქტიკა შეიძლება მოიცავდეს ან B ჰეპატიტის ზედაპირის ანტიგენს (HbsAg) ან/და B ჰეპატიტის ზედაპირის ანტისხეულს (HbsAb). ვაქცინა პაციენტს ზოგადად სამდღიანი დოზებით, იმუნოგენურობის ასამაღლებლად მიეწოდება. არსებობს გარკვეული განრიგები, მაგრამ პრაქტიკოსების უმეტესობა ვაქცინაციისას ნული-ერთი-ექვსი თვის განრიგს იყენებს. პოსტვაქცინაციური ტესტირება HBsAb–თი არის რუტინული პროცედურა აივ–ინფიცირებულ მოსახლეობაში, ვაქცინაციიდან ექვსი თვის შემდეგ, ვაქცინის მოქმედების დემონსტრირების მიზნით.
ორივე ვაქცინასაც და მაღალი ტიტრის B ჰეპატიტის ზედაპირის ანტისხეულის იმუნოგლობულინსაც (HBsAbIgG) (HBIG) გარკვეული წვლილი მიუძღვის სარისკო ეპიზოდის შემდგომ პროფილაქტიკაში იმ ინდივიდებში, რომლებსაც სექსუალური კონტაქტი ჰქონდათ მწვავედ ინფიცირებულ ადამიანთან. ორივე უნდა იქნას მიწოდებული რაც შეიძლება სწრაფად, უკანასკნელი სექსუალური კონტაქტიდან 14 დღის განმავლობაში.
C ჰეპატიტის ვირუსი (HCV), როგორც წესი, იწვევს რბილად სიმპტომურ ან ასიმპტომურ მწვავე ჰეპატიტს, მაგრამ მწვავედ ინფიცირებული ადამიანების უმეტესობაში ვითარდება ქრონიკული ჰეპატიტი, რომელიც ციროზისა და ჰეპატოცელულარული კარცინომას რისკს ზრდის. იგი ყველაზე ეფექტურად გადაეცემა სისხლისა და სისხლის პროდუქტების მეშვეობით. ცოტა ხნის წინანდელი აფეთქებები ცხადყოფს, შესაძლებლობას იმისა, რომ მსმ–ებში უფრო ეფექტურად შეიძლება გადაეცემოდეს ეს ვირუსი, ვიდრე აქამდე გვეგონა [80]. როგორც ჩანს,  ეს შემთხვევები უკავშირდება LGV ინფექციას, ნარკოტიკების გამოყენებასა და სექსუალურ აქტივობებს (მაგ. ფისტინგი), რამაც შეიძლება გამოიწვიოს უფრო ფართო დაზიანება სწორი ნაწლავის არის ლორწოვან გარსში.  HCV–ს დადგენა ხდება სეროლოგიურად. ზოგიერთი ექსპერტი ზოგიერთ კლინიკურ გარემოებაში ემხრობა მოლეკულური ტექნიკების გამოყენებას მწვავედ ინფიცირებული ინდივიდების გამოსავლენად, სანამ სეროლოგიები დადებითი გახდება. ქრონიკული C ჰეპატიტი შეიძლება იქნას ნამკურნალევი ინტერფერონისა და რიბავირინის კომბინაციით; ამასთან ერთად, თუმცა ეს არ წარმოადგენს მკურნალობის სტანდარტს, მწვავე ინფექციების მკურნალობა განიხილება კლინიკურ ექსპერიმენტებში. არ არსებობს დამტკიცებული პროფილაქტიკა სარისკო ეპიზოდის შემდგომ ან მის წინ, რომელიც HCV ინფექციისთვის იქნებოდა მისაწვდომი.

 

ენტერული, ბაქტერიული და პარაზიტული ინფექციები

რამდენიმე სახის ენტერული ბაქტერია და პარაზიტი შეიძლება მსმ–ებში ენტერიტსა და კოლიტს იწვევდეს. ინდივიდებს შესაძლოა აღენიშნებოდეთ სისხლიანი ან უსისხლო დიარეა, პათოგენის მიხედვით, ისევე როგორც სხვა სიმპტომები, როგორიც არის მუცლის ღრუს ტკივილი, სპაზმები და სიცხე. დიაგნოსტიკული დაკვირვება უნდა შეიცავდეს ანოსკოპიას, განავლის კულტურას, განავლის კვერცხებსა და პარაზიტებზე შემოწმებას, განავლის ანტიგენის/იმუნიტეტის შესაფასებელ ტესტს, ამ სიმპტომების ინფექციური ან არაინფექციური მიზეზის დასადგენად. მარტივი პროქტიტი კოლიტის ან ენტერიტის სიმპტომების გარეშე ნამკურნალევი უნდა იქნას, როგორც რექტალური გონორეისა და ქლამიდიის კოინფექცია, თუკი პერიანალური და ანალური წყლულები არ ბადებს ეჭვს HSV ინფექციაზე. HSV-ს არსებობის შემთხვევაში, თერაპია ამ მიმართულებითაც მიმდინარეობს. LGV და სხვა მიზეზები შეიძლება შემდგომ შეფასებას საჭიროებდეს.
მსმ–ებში ინფექციებს რამდენიმე სახის ბაქტერია იწვევს. მათ არის შორის შიგელა, salmonella enteritis, მუცლის ტიფი და კამპილობაქტერი. უმეტეს შემთხვევაში, აქ ჩართულია ფეკალურ–ორალური გადაცემები და ინდივიდების უმეტესობას აღენიშნება სისხლიანი დიარეის სიმპტომები. დიაგნოზი კეთდება განავალის კულტურის მეშვეობით და მკურნალობა უნდა ერგებოდეს იზოლატს. მწვავე შემთხვევებისთვის რეკომენდებულია ემპირიული თერაპია ციპროფლოქსაცინით, 500მგ PO BID 3-5 დღის მანძილზე.
ისეთი პარაზიტები, როგორიც არის Entamoeba histolyca და Giardia lamblia, შეიძლება ასევე იწვევდეს ენტერიტსა და კოლიტს. როგორც წესი, Entamoeba histolyca იწვევს სისხლიან დიარეას, მაშინ როცა Giardia lamblia იწვევს დიდი რაოდენობით წყალწყალა განავალს. კუჭის მოქმედების მიკროსკოპიულ შეფასებას შეიძლება გამორჩეს ამ პარაზიტების ზოგიერთი შემთხვევა. ამიტომ, Entamoeba ანტიგენური ტესტირება და Giardia immunoassays სულ უფრო მეტად მისაწვდომი და პოპულარული ხდება ამ ინფექციის დიაგნოსტიკაში. Giardia, როგორც წესი, იკურნება 250მგ მეტრონიდაზოლით PO TID ხუთი დღის მანძილზე, თუმცა არსებობს სხვა რეჟიმებიც. Entamoeba histolytica იკურნება მეტრონიდაზოლით, რომელსაც მოყვება ლუმინალური კისტების აღმოსაფხვრელი ლუმინალური აგენტი (პარომომიცინი).

თემთან ასოცირებული მეთიცილინ–რეზისტენტული Staphylococcus Aureus (CA-MRSA) ინფექცია
CA-MRSA აღიარებულ იქნა ინფექციად, რომელიც 1960–იანი წლების შუა ხანებიდან მოყოლებული, ჰოსპიტალებთან ასოცირდება. MRSA კანისა და რბილი ქსოვილების ინფექციის შედარებით ახალი აფეთქება შეიმჩნევა მსმ–ებში, ისევე, როგორც სხვა რისკ ჯგუფებში. მიუხედავად იმისა, რომ ეს არ არის კლასიკურად სექსუალური გზით გადამდები ინფექცია. არსებობს მონაცემები, რომელთა მიხედვითაც ეს ინფექციები შეიძლება ასოცირებულ იქნას კლუბურ ნარკოტიკულ მოხმარებასა და აბანოებსა და სექს წვეულებებზე სექსუალური პარტნიორების რეკრუტირებასთან[122]. მიუხედავად იმისა, რომ ამ ინფექციებიდან ბევრი აივ ინფიცირებულ კაცებში გამოვლინდა, წინააღმდეგობრივი მონაცემები არსებობს CD4 გავრცელების მასშტაბებსა და კოლონიზაციის ან ინფექციის შორის ასოციაციასთან დაკავშირებით.
MRSA ინფექციები წარმოჩინდება ფურუნკულებით, ცელულიტით, ღრმა ფოლეკულიტით, აბსცესითა და ცელულიტით. ბევრი ადამიანს აწუხებს მწერის ნაკბენის მაგვარი ჩივილები, რომელსაც დაზიანების ან იარის ფორმა აქვს. MRSA ინფექციების სიხშირის გამო ზოგიერთ მსმ თემში, მნიშვნელოვანია გრამის წესით შეღებვა და კულტურა ჩირქისა ამ დაზიანებებიდან, ან უკეთეს შემთხვევაში, პირდაპირი თერაპია. როგორც წესი, ეს დაზიანებები უკეთესად პასუხობს დრენაჟს, ვიდრე მხოლოდ ანტიბიოტიკს. MRSA კლონს, რომელიც იწვევს ამ სათემო ინფექციების უმეტესობას (აშშ 300) გააჩნია ვირულენციის ფაქტორები, რომლებიც, როგორც ჩანს, დაავადებას უფრო ინვაზიურსა და შეუპოვარს ხდის, სტანდარტულ შტამებთან შედარებით. არ არსებობს მიღებული რეჟიმი, და მწვავე ინფექციების შემთხვევაში თერაპია დაწყებულ უნდა იქნას მანამ, სანამ კულტურის შედეგები გახდება ცნობილი. ორგანიზმი ყოველთვის რეზისტენტულია ბეტა ლაქტამ ანტიბიოტიკებისადმი და სხვადასხვანაირად მგრძნობიარე სხვა ორალური ანტიბიოტიკებისადმი. დრენაჟთან ერთად, რამდენიმე ემპირიული ორალური რეჟიმი შესაძლებელია ნავარაუდევ რეზისტენციასთან ერთად. ესენი ითვალისწინებს მაღალი დოზის ტრიმეთოპრიმსულფამეტოქსაზოლს, ცლინდამიცინს (მოერიდეთ ამ რეჟიმს, თუკი შტამი ერითრომიცინ რეზისტენტულია, ან ადაპტირებად კლინდამიცინ რეზისტენტულობა არის გამოვლენილი ლაბორატორიული მიკრობიოლოგიის მეშვეობით), ან ლინეზოლიდი 600მგ PO BID x 10-14 დღე. თვალყურის მიდევნება საჭიროა იმაში დასარწმუნებლად, რომ ანტიბიოტიკებზე ადეკვატურ რეაქციას აქვს ადგილი და იმის გადასაწყვეტად, საჭიროა თუ არა მომავალი დრენაჟი. ზოგიერთი ექსპერტი სამკურნალო რეჟიმში რიფამპინს რთავს. ინტრავენული ვანკომიცინი ჯერ კიდევ რჩება აქტივობად, რომელიც დღემდე CA-MRSA–ს შტამების წინააღმდეგ არის იდენტიფიცირებული და გამოყენებულ უნდა იქნას მწვავე ინფექციებისას. ინდივიდებს რეციდიული ინფექციები აქვთ და ნაზალურმა გადატანამ/carriage, შეიძლება დადებითად იმოქმედოს მუპიროცინის ნაზალურ აღმოფხვრაზე.

 

საგანგებო დაკვირვებები სექსუალური გზით გადამდები ინფექციების შესახებ ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან
როგორც სამედიცინო თემს, ისევე ქალების ჯგუფს, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან,  მცდარი წარმოდგენა გააჩნია იმის შესახებ, რომ ქალებთან სექსის მქონე ქალებს, ნაკლები რისკი ემუქრებათ სგგი–ს გადაცემაში, ვიდრე ჰეტეროსექსუალ ქალებს. ეს დაშვება მცდარია ორი რამის გამო. პირველი: ბევრი ქალი, რომელსაც სექსი აქვს ქალებთან, კაცებისგან სგგი–ს მიღების ტრადიციული რისკ ფაქტორების ქვეშ არის. ქალების ამ ჯგუფის კვლევამ გამოავლინა, რომ მათში სექსუალური ქცევების მხრივ დიდი მრავალფეროვნებაა და ბევრ მათგანს წარსულში ან აწმყოში ქონია/აქვს კაცთან ურთიერთობა[123].  თვითაღრიცხვაზე დაფუძნებული კვლევების უმეტესობაში, ლესბოსელებად თვითიდენტიფიცირებული ქალების 80% ჰქონიათ სექსი კაცებთან[124].  სგგი–ს მაღალი სიხშირე ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, ტოლია ან აღემატება ამავე სგგი–ს მაჩვენებელს ჰეტეროსექსუალ ქალებში (იხ. ჩანართი 11–12).

ჩანართი 11–12.  სგგი სიხშირე კვლევებში ქალებისა, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან

სგგი Bailey et al კვლევა[125] Pinto et al კვლევა[126] Diamant et al კვლევა[127]
ბაქტერიული ვაგინოზი 31.40% 33.80%
კანდიდას სახეობა 18.40% 25.60%
გენიტალური მეჭეჭები 1.60%
ტრიქომონა 1.30% 3.50% 6%
გენიტალური ჰერპესი 1.10% 3.30%
ქლამიდია 0.60% 1.50% 4.60%
გონორეა 0.30% 3.30%
PID 0.30% 2%
სიფილისი 0.70% 0.30%
აივ ინფექცია 2.90% 0.10%
ჰეპატიტი B 7%
ჰეპატიტი C 0.00% 2.10%
HPV ინფექცია 6.20% 4.80%
HPV ცერვიკული CIN 4.90%

 

მეორე: სგგი-ის გადაცემა კაცებთან სექსუალური კონტაქტის ისტორიის გარეშეც ვლინდება ხოლმე. საშვილოსნოს ყელის ადამიანის პაპილომა ვირუსი გამოვლინდა 21%–ში ლესბოსელი ქალებისა, ვინც აცხადებს, რომ კაცთან სექსუალური ურთიერთობა არ ჰქონია[128].  გენიტალური ჰერპესი ასევე ხშირია იმ ქალების დიდ რაოდენობაში, რომლებსაც ქალებთან აქვთ სექსი, და რომლებსაც არასოდეს ჰქონიათ სექსი კაცებთან. ჰეტეროსექსუალ ქალებთან შედარებით, ეს ჯგუფი ნაკლებად მიმართავს რუტინულ სამედიცინო ჯანდაცვას, მათ შორის პრევენციულ სკრინინგს[129][130].  ლესბოსელების უმეტესობა ჯანდაცვის ექიმებთან რუტინულად არ ამხელს საკუთარ სექსუალურ ქცევას.
ბაქტერიული ვაგინოზი  
ბაქტერიული ვაგინოზი, თავდაპირველად აღწერილ იქნა 1950–იანი წლების ბოლოს, და ქალებში ვაგინური ჩივილების ჩვეულ მიზეზს წარმოადგენს. ჰეტეროსექსუალ ქალებთან შედარებით, ლესბოსელებს ბაქტერიული ვაგინოზის (BV) უფრო დიდი დონე აღენიშნებათ. ლესბოსელი წყვილები მიდრეკილნი არიან კონკორდანტული ვაგინური ფლორის ქლორისკენ, მათ შორის BV-ს არსებობის შემთხვევაშიც. კვლევები აჩვენებს მზარდ რისკს, რომელიც სექსუალური პარტნიორების სიმრავლეს უკავშირდება. არსებობს მონაცემები, რომლებიც ადასტურებს თეორიას იმის შესახებ, რომ ლესბოსელ მოსახლეობაში ბაქტერიული ვაგინოზი შეიძლება სგგი–დ იქნას მიჩნეული. სიეტლის კოჰორტაში ბაქტერიული ვაგინოზის სიხშირე 27% აღმოჩნდა, შედარებით 5%–20%–თან ამერიკელი ქალებისა, რომლებსაც სექსი აქვთ კაცებთან.
როცა ვაგინური გაღიზიანება, ტკივილი შარდვისას ან სექსუალური აქტივობის შემდეგ იშვიათი ან რბილია, ამ მდგომარეობას თან ახლავს უხვი მონაცრისფრო გამონადენი და გამოკვეთილი არასასიამოვნო თევზის მსგავსი სუნი. ეს სუნი უფრო ძლიერდება მენსტრუაციისა და სექსუალური კავშირის შემდგომ. ბევრი ქალი შეიძლება სრულიად ასიმპტომური იყოს და ხშირად ბაქტერიული ვაგინოზის დიაგნოზის შესახებ რუტინულ სკრინინგთან ან სხვა დიაგნოზთან ერთად შეიტყობს ხოლმე.
ბაქტერიული ვაგინოზის ზუსტი ბაქტერიული აგენტი საკამათოა. ნორმალურ ვაგინურ ფლორაში პრედომინანტური ბაქტერია ლაკტობაცილუსის სახეობისაა. ბაქტერიული ვაგინოზის შემთხვევაში, ლაკტობაცილუსს ენაცვლება Gardnerella vaginalis და სხვა სახეობები, მათ შორის Prevotella bivia, Prevotella disiens, Peptostreptococcus, Mobiluncus. ბაქტერიულ ვაგინოზთან ასოცირებული ბაქტერიებიდან, ზოგიერთი სწორი ნაწლავის ჩვეული ბინადარია და შეიძლება რეზერვუარის როლს თამაშობდეს ბაქტერიულ ვაგინოზთან ასოცირებული ფლორისთვის, რაც პათოგენეზისით ქალის საშარდე ტრაქტის ინფექციების მსგავსია. ბაქტერიული ვაგინოზი ასოცირებული იქნა ასევე ფეხმძიმობის უარყოფით შედეგებთან, მემბრანების ნაადრევი რღვევის, ქორიოამნიონიტის, მშობიარობის შემდეგი ენდომეტრიტისა და ჩანასახის დაკარგვის ჩათვლით[131][132].
კრიტერიუმები ბაქტერიული ვაგინოზის დიაგნოზისთვის, ვაგინური გამონადენის შემთხვევაში, არის 4.6 ვაგინური PH, დადებითი whiff ტესტი 10%-იანი პროტასიუმის ჰიდროქსიდით (KOH) და CLUE უჯრედების მიკროსკოპული არსებობა. CLUE უჯრედები წარმოადგენს კოკობაცილებით მდიდარ ბაქტერიას, რომელიც ვაგინურ ეპითელიალურ უჯრედებს განეკუთვნება. ბაქტერიული ვაგინოზის მკურნალობა ძალიან ეფექტურია. სტანდარტული მკურნალობა არის მეტრონიდაზოლი 500მგ ორალურად დღეში ორჯერ, შვიდი დღის მანძილზე.  დღეში ერთხელ დანიშნულ უფრო მაღალ ორგრამიან ორალურ დოზას აქვს დადებითი თვისება – ის პარალელურად მკურნალობს ტრიქომონასაც, მაგრამ ნაკლებად ეფექტურია და გასტროინტესტინალური უკუჩვენებების გაზრდილი რისკი გააჩნია. მკურნალობა ასევე შეიძლება დაინიშნოს ინტრავაგინურად, პრეპარატ მეტრონიდაზოლით ან კლინდამიცინით.
ასიმპტომური BV-ს მატარებელი ქალები, როგორც წესი, დაავადებას არ მკურნალობენ. ამ შემთხვევაში, განსაკუთრებული დაკვირვებებია საჭირო ქალებთან, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან. იქიდან გამომდინარე, რომ ბაქტერიული ვაგინოზი ასოცირდება ფეხმძიმობის უარყოფით შედეგებთან, ყველა ფეხმძიმე ქალს და ქალებს, რომლებიც ცდილობენ/გეგმავენ დაფეხმძიმებას, აუცილებლად მკურნალობა უნდა ჩაუტარდეთ. რადგან არსებობს გარკვეული მაჩვენებლები იმისა, რომ ბაქტერიული ვაგინოზი ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, წარმოადგენს სგგი–ს, შეიძლება დავასკვნათ, რომ ასიმპტომური მატარებლის მკურნალობამ შეიძლება გადაცემის რისკი დააქვეითოს. ეს შეიძლება უფრო სასურველი იყოს ქალი პარტნიორების მონოგამურ ლესბოსურ წყვილში განმეორებითი ან რეფრაქტორული დაავადებების შემთხვევაში. დღეისათვის არ არსებობს კლინიკური მაჩვენებელი, რომელიც მხარს დაუჭერდა ასიმპტომური წყვილების მკურნალობას.
Trichomonas Vaginalis
Trichomonas Vaginalis პროტოზოანული პარაზიტია, რომელიც უმთავრესად გადაეცემა ვაგინური სექსის მეშვეობით. ტრიქომონადები შეიძლება ასევე გავრცელდეს დაინფიცირებულ მასალასთან (საცვლები, პირსახოცები, აბაზანის ღრუბლები) უშუალო კავშირით. ამ ორგანიზმით გამოწვეული ინფექცია ხშირად ასიმპტომურია, მაგრამ შეუძლია გამოიწვიოს ვაგინიტი ქალებში, ხოლო ურეთრიტი კაცებში. სიმპტომები ხასიათდება მოყვითალო–მომწვანო, ქაფიანი, არასასიამოვნო სუნის მქონე ვაგინური გამონადენით, ვაგინის არეში ქავილით ან სირბილით, ტკივილით სექსის დროს ან მოშარდვის სიხშირით. ტრიქომონას გადაცემა ლესბოსელ წყვილებშიც დაფიქსირებულა. ბაქტერიული ვაგინოზისგან განსხვავებით, ტრიქომონა არ  ასოცირდება ფეხმძიმობის გართულებებთან. აფრიკელ ქალებში ჩატარებული მცირე კვლევებიდან აღებული მონაცემები გვკარნახობს, რომ ტრიქომონიაზს შეიძლება წვლილი მიუძღოდეს აივ–ინფექციის გადაცემის გაადვილებაში. მაშინ, როცა არსებობს დამტკიცებული მონაცემები, რომ წყლულოვანი სგგი აადვილებს აივ გადაცემას, ტრიქომონიაზიც შეიძლება იყოს ამის მნიშვნელოვანი თანაფაქტორი. სანამ PCR–ზე დაფუძნებული ძვირადღირებული დიაგნოსტიკური ტესტირება განვითარდებოდა, დიაგნოზის გაკეთება შეიძლებოდა მოძრავი პარაზიტების სველ ზედაპირზე ვიზუალიზაციით. Trichomonas Vaginalis ინფექციები, როგორც წესი, იკურნება მეტრონიდაზოლის ერთჯერადი დოზით, 2 გრ ორალურად. კვლევებმა აჩვენა, რომ ტრიქომონიაზის კლინიკური შემთხვევების გამომწვევი მიზეზის 5% მაინც ამ წამლისადმი რეზისტენტული პარაზიტებია.

 

ვულვო–ვაგინური კანდიდოზი
ქალების დაახლოებით 75%–ს ცხოვრებაში ვულვო–ვაგინური კანდიდოზის (VVC) ერთი ეპიზოდი მაინც ექნება გამოვლილი. სიმპტომები მოიცავს caceous ვაგინურ გამონადენს, თანდართული ვულვური პურიტით, გაღიზიანებითა და დიზურიით. კანდიდას სახეობა შეიძლება იყოს ქალთა ქვედა გენიტალური ტრაქტის ნორმალური კოლონიზატორები და როგორც წესი, ინფექციაძალიან სწრაფად იზრდება. ჰეტეროსექსუალი პაციენტების კვლევების მონაცემებზე დაყრდნობით, VCC, როგორც წესი, სექსუალური გზით არ გადადის, თუმცა მედიკოსები ხანდახან მკურნალობას უნიშნავენ იმ ქალების მამრობით პარტნიორებს, რომლებსაც რეციდიული ეპიზოდები წელიწადში ოთხჯერ ან მეტჯერ აქვთ. VCC-ს გახშირებული ეპიზოდები მიგვანიშნებს დაქვეითებული იმუნიტეტის, დიაბეტისა და აივ–ინფექციის საფუძვლიანი მიზეზის არსებობაზე.

 

PID და მუკუპურულენტური ცერვიციტი
მენჯის არის ანთებითი დაავადება შეიცავს ქალის ზემო გენიტალური ტრაქტის ინფექციას, მათ შორის ენდომეტრიტს, ტუბო–ოვარულ აბსცესსა და სალპინგიტს. Neissera gonorrhea და Chlamydia trachomatis არის ყველაზე ხშირი ჩართული კაუზატიური ორგანიზმები. ემპირიკული მკურნალობა გონორეისა და ქლამიდიისთვის უნდა დაინიშნოს იმ შემთხვევაში, თუკი ადენექსალი ან ცერვიკული მოძრაობის სირბილე აღინიშნება ხელით გასინჯვისას. გონორეისა და ქლამიდიის ინფექცია დაფიქსირდა ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, მაგრამ მხოლოდ მათში, ვისაც კაცებთან სექსის ისტორია გააჩნია. ასიმპტომური კაცი პარტნიორები ასევე უნდა იქნან ნამკურნალევი, მაგრამ არ არსებობს დადგენილი სახელმძღვანელოები ქალი პარტნიორების მკურნალობისთვის.

 

აივ ინფექცია და სისხლით გადამდები ვირუსები
იმ ქალების კონტიგენტში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან და სხვა რისკ ფაქტორები არ გააჩნიათ, აღრიცხულია აივ–ინფექციის გადაცემის შემთხვევები. მაგრამ, CDC მონაცემები გვკარნახობს, რომ აივ-ინფექციის არსებობის პირობებში სხვა რისკ ფაქტორების არარსებობა უკიდურესად იშვიათია[133][134]. პოპულაციაზე დაფუძნებული კვლევის მონაცემებით, აივ ინფექცია ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, ძირითადად გადაეცემა იმ ქცევებიდან, რომელიც არ უკავშირდება ქალებს შორის სექსს. რისკ ფაქტორები, რომლებიც მუდამ იყო ასოცირებული აივ ინფექციასთან ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, შედის მსმ–თან სექსის ისტორია, ინტრავენური ნარკოტიკების გამოყენება, ნემსის გაზიარების პრაქტიკა და კომერციული სექსი[135].  არსებობს თეორიული რისკი აივ ინფექციის გადაცემისა და ლორწოვან გარსზე სხვა სისხლით გადატანილი ინფექციებისა ინფიცირებული ვაგინური სითხეების ან მენსტრუალური სისხლის მოხვედრით. B და C ჰეპატიტი ვრცელდება იგივე გადაცემის გზებით, რაც აივ ინფექციას აქვს. კვლევები სექსუალურ პრაქტიკებსა და სგგი–ზე ქალებში, რომლებსაც სექსი აქვთ ქალებთან, იშვიათად ინფექციურ ჰეპატიტსაც ფარავს. პრევენციული სტრატეგიები, რომელთა იმპლემენტაციაც ხდება აივ ინფექციის დასაქვეითებლად, თეორიულად B და C ჰეპატიტის გადაცემის რისკს უნდა ამცირებდეს.

 

განსაკუთრებული დაკვირვებები სექსუალური გზით გადამდები ინფექციების შესახებ ტრანსგენდერ ადამიანებში

ტრანსგენდერი ადამიანების სექსუალური ჯანმრთელობა სგგი–ს პერსპექტივიდან განსაკუთრებიული წინააღდეგობრიობით გამოირჩევა. რამდენიმე ბარიერი არსებობს პაციენტსა და ექიმს შორის, რომელიც სგგი დაკავშირებული ჯანდაცვის მხრივ განსაკუთრებულ ყურადღებას საჭიროებს. ერთი ყველაზე გავრცელებული პრობლემა არის ის, რომ ტრანსგენდერ პაციენტებში ხშირად ავიწყდებათ გენიტალიების ახლო დათვალიერება. მნიშვნელოვანია, რომ სკრინინგს, სიმპტომურ ტესტირებას და სინდრომის იდენტიფიკაციას თან ახლდეს პაციენტის სპეციფიკური ანატომიური ორგანოების სრული ეგზამინაცია. მედიკოსსა და პაციენტს ხშირად მცდარი წარმოდგენა აქვთ იმაზე, რომ ინფექციები (მაგ.  გონორეა), არ ახდენს გავლენას ქირურგიულად შეცვლილ ორგანოებზე[136][137]. მნიშვნელოვანია, გავარკვიოთ სიმპტომები, რომლებსაც პაციენტი განიცდის კონკრეტულ სექსუალურ აქტივობასთან მიმართებაში, რათა დიაგნოსტიკა და თერაპია სწორი გზით წარიმართოს. მნიშვნელოვანი სექსუალური მრავალფეროვნება არსებობს ტრანსგენდერ პაციენტებში, ამიტომ გაძლიერებული ძალისხმევა მკაფიო სექსუალური და სოციალური ისტორიის მოსაპოვებლად კრიტიკულ მნიშვნელობას იძენს. სახელმძღვანელოების არქონის შემთხვევაში, ექიმს სჭირდება, თავისი შეფასება მოარგოს ტრანსგენდერი პაციენტების უნიკალურ რისკებსა და ანატომიას. ამასთან ერთად, სპეციალური მნიშვნელობა უნდა მიენიჭოს ტრანსგენდერი ადამიანის ოჯახში (ან პარტნიორის მხრიდან) ძალადობას და კომერციულ სექსში მონაწილეობას, რადგან ეს ფაქტორები შეიძლება პირდაპირ კავშირში იყოს სგგი-სა და აივ ინფექციასთან[138].  სრული სამედიცინო შეფასება საჭიროებს ცოდნას ტრანსგენდერი პაციენტების ჰორმონული სტატუსის შესახებ, ისევე, როგორც სპეციფიკური ანატომიის შესახებ. მაგალითად, ტანსგენდერ კაცს (ბიოლოგიური ქალი), რომელიც ანდროგენის თერაპიას გადის და ინარჩუნებს საშვილოსნოს ყელს, შეიძლება გამოუვლინდეს დისპლაზიის შესაბამისი ჰისტოლოგიური ცვლილებები[139].
ტრანსგენდერი პაციენტებისა და სგგის კვლევათა უმეტესობა ფოკუსირდება სექს მუშაკებზე. უფრო მეტი ძალისხმევა უნდა ჩაიდოს ჩვენი ცოდნის გამდიდრებაში იმ ინდივიდების ქცევასა და ბიოლოგიაზე, რომლებიც არ არიან ჩართულები კომერციულ სექსში. მიუხედავად იმისა, რომ ეს კვლევები მიკერძოებულობით შეზღუდულია კომერციული სექსის კუთხით, ისინი მაინც მაღალ მაჩვენებელს გვაძლევს ამ ინდივიდებს შორის ოჯახში ძალადობისა და კომერციული სექსის მხრივ ძალადობის შესახებ. როდესაც ხდება მსმ–ებთან შედარება, ტრანსგენდერ პაციენტებში სიფილისის ჭარბი მაჩვენებლები ფიქსირდება, ისევე, როგორც მაღალი მაჩვენებლები HSV, გონორეისა და HPV ინფექციის მხრივ[140][141]. სგგი-ის ინტერვენციები ამ მოსახლეობაში უნდა ფოკუსირდებოდეს რუტინული ზიანის შემცირებაზე, აგრეთვე სპეციალიზებულ კონსულტაციებზე ინიექციური ნარკოტიკებისა (როგორც ჰორმონულ, ისე არაჰორმონულ) და სოციალური სტიგმის შესახებ, ხაზგასმულ უნდა იქნას მისი უზარმაზარი გავლენა ამ პოპულაციის წარმომადგენელთა სამსახურში/ აყვანასა და სერვისებზე ხელმისაწვდომობაზე[142][143].

 

დასკვნა

სექსი, როგორც და ვისთანაც არ უნდა იყოს იგი, უნდა იყოს ცხოვრების სიხარულით აღსავსე ნაწილი. პაციენტის სექსუალობისა და სექსუალური აქტივობების გაგება დიაგნოზი დასმის საშუალებას გვაძლევს, რათა ადამიანს არ დავაკარგვინოთ სექსუალური სიამოვნების მიღების უნარი და პაციენტის სექსუალური ჯანმრთელობის შესანარჩუნებლად განვახორციელოთ პრევენციული ინტერვენციები. ლგბტ სექსი არ არის პათოლოგიის, აივ ინფექციის, ან სგგი-ის წყარო; ის უფრო დაკმაყოფილებისა და კარგი ჯანმრთელობის ნაწილია. ლგბტ სექსი ნორმალური სექსია. სექსუალური ისტორიის გამოტოვება სამედიცინო შეფასებიდან ან სექსუალური საკითხების უგულვებელყოფა არ არის ნეიტრალური შეცდომა. კითხვის არ დასმა სექსის შესახებ თავის თავში გულისხმობს იმის გაკიცხვას, რომ სექსი არ არის ჯანსაღი რამ, ან ჯანდაცვის ნაწილს არ წარმოადგენს. მარგინალიზებული ჯგუფებისათვის, რომელიც ისედაც ეჭვობენ საკუთარი სექსუალური გრძნობების ვალიდურობაზე, ჩუმი განკითხვა ტოლფასია მათი სექსუალური მეს ნორმალურობის ინვალიდაციისა. სექსუალობისა და სექსუალური კმაყოფილების შესახებ კითხვების დასმა განამტკიცებს და თქვენი პაციენტის სექსუალური იდენტობის ვალიდაციას ახდენს. თქვენი პაციენტის ჩართულობა  და მასთან სექსუალური ჯანმრთელობის კუთხით პარტნიორობა ნიშნავს ჯანსაღი სექსუალური ცხოვრების მიღებასა და მხარდაჭერას, ყოველგვარი წინასწარგანწყობისა და განკითხვის გარეშე.